一體化救治模式并行早期創傷控制性手術對嚴重多發傷患者救治效果的研究

尤建川+曾令雄+張廷玖

[摘要] 目的 探討采用一體化救治模式（ITM）并行早期創傷控制性手術（DCS）對嚴重多發傷患者的救治效果。 方法 對達州市中心醫院2011年10月～2013年8月救治的53例嚴重多發傷患者采用ITM及行DCS救治的臨床資料進行回顧性分析。 結果 53例嚴重多發傷患者，存活46例（86.8％），病死7例，病死率13.2％，其中就診救治時間≤1 h的病死2例（6.3％），＞1 h的病死5例（23.8％），經比較差異有統計學意義（P < 0.05），與病死患者比較，存活患者組損傷嚴重程度評分較低，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 ITM并行DCS對嚴重多發傷患者的救治效果顯著,能夠明顯減少并發癥發生率，降低病死率，提高患者生存率及生存質量，改善其預后。

[關鍵詞] 多發傷；急診；一體化救治模式；創傷控制性手術；效果

[中圖分類號] R641[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（a）-0036-03

Effect research integrated treatment mode with early damage control surgery treating for severe multiple injury patients

YOU Jianchuan ZENG Lingxiong ZHANG Tingjiu

Central Hospital of Dazhou City, Sichuan Province, Dazhou 635000, China

[Abstract] Objective To discuss the effect of integrated treatment model (ITM) with damage control surgery (DCS) treating for severe multiple injury patients. Methods In Central Hospital of Dazhou City, from October 2011 to August 2013, 53 cases of severe multiple injury were given ITM with early DCS treatment, the clinical data were retrospectively analyzed. Results 53 patients with severe multiple injury, survived 46 cases (86.8%), 7 cases died, mortality rate were 13.2%, Among the patiens of the seeing a doctor and treatment time≤1 h, there were 2 cases died(6.3%), the seeing a doctor and treatment time >1 h, there were 5 cases died (23.8%), the difference was statistically significant (P < 0.05). The injury severity score of survival patiens were lower than those of dead patiens, the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion The effect ITM with early DCS treating forpatients with severe multiple injury can significantly reduce the incidence of complications and mortality, improve patient survival, quality of life and the prognosis.

[Key words] Multiple injury; Emergency; Integrated treatment mode; Damage control surgery; Effect

隨著我國經濟的高速發展，特別是高速道路的發展及機動車輛的普及、超高層建筑的增多，使得交通事故和工傷事故等各類意外創傷事件呈多發趨勢，其中嚴重多發傷的比例明顯增加，且多數屬于高能量損傷。多發性創傷是指在同一致傷因素作用下，機體同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位或臟器嚴重損傷，具有突發性、創傷重、范圍廣、病情復雜的特點[1]。由于創傷嚴重，患者內環境嚴重紊亂，免疫功能明顯抑制，容易引發多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭及炎性反應綜合征等并發癥，病死率高[2]。因此，采取及時有效的方式是急診創傷外科提高患者的生存率，降低致殘率和病死率的關鍵。2011年10月～2013年8月根據達州市中心醫院（以下簡稱“我院”）的具體情況，采用一體化救治模式（integrated treatment mode，ITM）[3]并行早期創傷控制性手術（damage control surgery，DCS）對53例嚴重多發傷患者進行救治，取得了較滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年10月～2013年8月救治53例嚴重多發傷患者，其中男39例，女14例，年齡10～82歲，平均（38.4±10.2）歲；創傷部位為顱腦、胸部、腹部、骨盆、脊柱及四肢，平均損傷部位2.3個。致傷原因：交通事故傷27例（50.9％），墜落傷12例（22.6％），擠壓傷8例（15.1％），暴力傷4例（7.5％），其他傷2例（3.8％）。救治前休克8例。損傷嚴重程度評分（ISS）為17～75分，平均（36.5±12.6）分。傷后就診時間≤1 h患者32例，＞1 h患者21例。

1.2 方法

采取ITM即院前—急診室—手術室—ICU，并行早期DCS進行救治。

1.2.1 快速檢診及傷情評估所有患者行生命體征監護，密切觀察病情變化。按照CRASH-PLAN即C[（circulation，循環（心臟）]、R（respiration，呼吸）、A（abdomen，腹部）、S（spine，脊髓）、H（head，顱腦）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，肢體）、A（artery，動脈）及N（nerve，神經）的程序快速體檢診斷及評估[5]。

1.2.2 緊急救治方法根據患者不同傷情采用VIPCO程序進行相應救治，即V：保障患者呼吸道通暢正常的通氣并充分給氧以防出現呼吸、循環障礙；I：快速建立多條液體通道，保持輸液、輸血，擴充血容量等抗休克治療；P：監測心臟搏動及血壓，維護心臟功能，及時發現和處理休克；C：控制出血，對于未控制出血的胸部創傷患者，應限制性液體復蘇。O：急診手術治療，手術應遵循創傷控制性外科原則，準確掌握手術適應證，主動實施DCS，可以有效降低嚴重創傷患者的病死率[6]。即損傷控制手術-ICU復蘇-分期手術模式：①Ⅰ期簡化手術以止血與控制污染為主,要求簡單有效、迅速,手術時間＜90 min；可使用填塞、結扎、側壁修補、鉗閉、氣囊止血及大血管破裂處分流等方法，行胃、小腸破裂快速修補可采用荷包縫合法，斷端結扎或用U形釘釘合,置管引流。采用腹直肌前鞘翻轉縫合法、敷料填塞覆蓋法、單純皮膚筋膜縫合法及VSD封閉持續負壓吸引法等，暫時關閉腹腔，避免體熱、體液的進一步丟失和腹腔的二次污染，同時也可以避免由于硬性關腹導致腹壓快速上升帶來嚴重的腹腔間隙綜合征。對于多發骨折患者應在院前急救時即行臨時固定，其原則是優先行脊柱及骨盆傷骨折的固定，后行四肢骨折的固定，避免二次損傷。②ICU復蘇主要目的是穩定循環,改善心臟功能,糾正生理功能紊亂。對致死“三聯征”（低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒）如不糾正及活動性出血不能立即控制，可高達90％的病死率[7]，因此要進行積極處理。糾正方法包括液體復蘇、機械通氣、體溫恢復、糾正酸中毒及凝血障礙等。③分期手術（確定性手術），經過1～2 d ICU復蘇處理后，待血流動力學穩定、心肺功能和各項生理學指標有所改善,酸堿平衡失調基本糾正后,可考慮行確定性手術。24～48 h是ICU復蘇后行確定性手術的最佳“窗口期”。手術目的是清除填塞物，充分腹腔探查并重新評價損傷程度，廣泛沖洗并放置引流，恢復胃腸道的連續性，建立腸內營養通路及解剖重建等。