新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐的調(diào)查及建議

武東霞

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，山東濟南250355；2.山東大學(xué)馬克思主義學(xué)院，山東濟南250100

新型農(nóng)村合作醫(yī)療實踐的調(diào)查及建議

武東霞1，2

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，山東濟南250355；2.山東大學(xué)馬克思主義學(xué)院，山東濟南250100

山東省陽谷縣2012年采取加大宣傳力度、加強基金管理、強化服務(wù)意識、創(chuàng)新監(jiān)管方式等多種方式促進新農(nóng)合發(fā)展，農(nóng)民的參合率、受益率不斷提升，有效降低了基金運行風險，保證了基金較為平穩(wěn)運行；但還存在住院費用和受益率增長過快、醫(yī)療違規(guī)、經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)低等不足；應(yīng)通過加強自律機制建設(shè)、嚴控醫(yī)療費用、健全監(jiān)管機制、落實經(jīng)辦機構(gòu)人員和經(jīng)費、推進支付方式改革、提升農(nóng)村服務(wù)能力和水平等措施來吸引農(nóng)民，保障這一制度健康運行。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；基金；監(jiān)管

新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年開始試點，至今已經(jīng)運行10年。10年中，新農(nóng)合取得了很大成績，但也面臨一系列深層次的制約因素。目前學(xué)界對新農(nóng)合實踐中存在的問題進行了諸多探討，并提出了相關(guān)建議。但由于國情的復(fù)雜，經(jīng)濟發(fā)展水平不一，各地新農(nóng)合實踐也會呈現(xiàn)不同特征。因此，需要結(jié)合各地實際，因地制宜，具體問題具體分析。本文主要通過查閱文件和人物訪談等方法，對山東省陽谷縣新農(nóng)合實施情況進行分析，并針對問題提出建議和對策。

1 新農(nóng)合的措施和成效（新農(nóng)合的實施現(xiàn)狀）

陽谷縣地處山東省西部，聊城市南端，黃河之北，東臨大運河，南接河南省，轄12鎮(zhèn)3鄉(xiāng)3個辦事處，2012年末全縣戶籍人口80.43萬人，農(nóng)業(yè)戶籍人口56.15萬人，農(nóng)村居民人均純收入7600.47元。為真正把新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作做成讓“黨和政府得民心、人民群眾得實惠”的惠民工程，陽谷縣各級黨委和政府多管齊下，采取了種種措施，并取得了很大成效。1.1加大宣傳力度，提升了農(nóng)民的參合率

陽谷縣2012年度新農(nóng)合籌資工作會議后，各鎮(zhèn)街黨委政府、各有關(guān)部門高度重視，通過新聞媒體、宣傳欄、黑板報、宣傳車、發(fā)放明白紙、廣播喇叭等各種形式向農(nóng)民講清參合方法、參合后的權(quán)利及義務(wù)、基金的籌集、使用和報銷等實際問題，消除農(nóng)民疑慮和擔心；對外出務(wù)工人員通過逐戶打電話、發(fā)短信等方式通知，確保外出人員參合不漏戶、不漏人；積極組織人員進村入戶開展宣傳，講解報銷流程，通報補償情況，同時通過大病報銷等典型事例的宣傳，使農(nóng)民群眾真正認識到新農(nóng)合的意義和好處。以上措施的運用有效調(diào)動了群眾參合的積極性和主動性。2012年，陽谷縣參合農(nóng)民55.85萬人，參合率為99.46%，由于大部分學(xué)生參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，參合人數(shù)雖然比2011年減少4萬多人，但參合率仍比上年（99.3%）略有增長。群眾對新農(nóng)合的知曉率、認同感和滿意度不斷提高，逐步認識到新農(nóng)合是黨和政府減輕農(nóng)民負擔、提高農(nóng)民生活質(zhì)量的德政工程、民心工程，并逐步實現(xiàn)了新農(nóng)合由政府推動向群眾自覺參與的轉(zhuǎn)變。

1.2 加強基金管理，保證了基金較為平穩(wěn)運行

2012年，陽谷縣共應(yīng)籌資醫(yī)保基金16 753.68萬元，實際到位17 201.86萬元，其中，各級財政資金到位13 380.30萬元，農(nóng)民個人繳費3585.50萬元，利息收入236.06萬元。為了管好老百姓的這筆“救命錢”，各級衛(wèi)生行政主管部門加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，重點檢查其診療項目、收費標準、審核報銷等情況，加強參合患者身份核實，印制《陽谷縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民身份核實表》，嚴格首診醫(yī)師及護理人員核實患者身份；同時對基金支出加強管理，建立基金運行分析制度，對基金劃撥、審核、撥付、使用等環(huán)節(jié)實行全程監(jiān)控，以上措施確保了新農(nóng)合基金能夠安全、規(guī)范、高效、健康運行。

1.3 強化服務(wù)意識，使農(nóng)民的受益率不斷增長

新農(nóng)合工作堅持強化服務(wù)意識，健全工作機制，以便民、利民、為民為工作出發(fā)點，以群眾滿意為工作最終的落腳點。各定點醫(yī)療機構(gòu)本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務(wù)宗旨，嚴格執(zhí)行住院費用一日清單制度，提高收費透明度，讓參合農(nóng)民明白消費；嚴格落實0~ 14歲兒童先心病和白血病的大病救助政策，將惡性腫瘤等16種重大疾病納入新農(nóng)合門診特殊大病保銷政策，提高參合農(nóng)民的受益水平；全面推行“先診療，后付費”服務(wù)模式，確保患者第一時間得到救治；及時為參合患者提供結(jié)算證明、住院發(fā)票、費用明細表等補償所需材料；經(jīng)辦機構(gòu)按照“嚴格審核、快速高效、簡化手續(xù)、方便操作”的要求，在聊城市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)逐步實現(xiàn)了現(xiàn)場結(jié)報。這些便民政策和措施的實施大大惠及了農(nóng)民，2012年，全縣共有70.14萬人次參合農(nóng)民受益，受益率為125.59%。其中，住院補償7.38萬人次，受益率為13.23%，比去年增長3.49%；門診補償62.76萬人次，受益率為112.37%，比上年增長26.92%，住院實際補償比為49.215，比上年增長13.72%。實際補償比增長原因主要是因為籌資總額的增加，提高了報銷比例，全年累計報銷萬元以上的達到2298人次。

1.4 創(chuàng)新監(jiān)管方式，有效降低了基金運行風險

加強電話查詢和入戶回訪，對發(fā)生大額醫(yī)療費用或異地就醫(yī)的參合患者及意外傷害患者進行跟蹤核查；嚴格執(zhí)行次均費用控制和單病種定額制度，及時向社會公示定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)情況，嚴控醫(yī)療費用不合理增長；開展新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)誠信等級評價工作，對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級分類管理，促進定點醫(yī)療機構(gòu)自覺加強管理，規(guī)范服務(wù)流程，提高新農(nóng)合管理水平。監(jiān)管方式的創(chuàng)新，有效降低了基金被套用、挪用、侵蝕的風險。

2 不足和問題

通過查閱相關(guān)文件[1-2]及訪談合管辦人員，筆者認為陽谷縣新農(nóng)合實踐中還有一些問題和不足，表現(xiàn)如下：

2.1 住院費用增長過快

2012年陽谷縣參合農(nóng)民次均住院費用為4856.73元，比上年增長11.30%，超過全市平均增長率0.84%。其中，院外醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用12 296.91元，比去年增加769.36元，增長率為6.67%；縣級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用4262.42元，比去年增加563.14元，增長率為15.22%；鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)次均住院費用1705.80元，比去年增加203.32元，增長率為13.53%，均超過全市平均水平。次均住院費用最高的縣級醫(yī)療機構(gòu)人民醫(yī)院達5690.27元，次均住院費用最高的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到5483.30元，增長率為57.56%，超過全縣平均增長率46.26%。次均住院費用增長固然有新增設(shè)備、治療項目、掛床治理等客觀原因，更重要的是各定點醫(yī)療單位管理不嚴、收費過高、過度治療等主觀因素形成的。

2.2 住院受益率增長過快，基金安全面臨挑戰(zhàn)

2012年陽谷縣參合農(nóng)民住院受益率為13.21%，全市平均受益率為11.98%，全省平均受益率為4.92%，明顯高于省市平均水平。截至2012年12月31日，全縣新農(nóng)合基金累計補償支出19 547.32萬元，基金使用率為116.67%，補提風險基金后，當年超支2530.93萬元；動用上年基金結(jié)余后，累計超支522.86萬元，基金安全問題十分嚴重。在全部基金支出中，門診補償支出1910.23萬元，占支出總額的9.77%，住院補償支出17 637.09萬元，占支出總額的90.23%。受益率和基金使用率的上漲，一方面是由于參合農(nóng)民就醫(yī)需求增加，另外也不排除各定點醫(yī)療機構(gòu)把關(guān)不嚴，放寬住院條件的問題。

2.3 存在種種醫(yī)療違規(guī)現(xiàn)象

部分醫(yī)療人員法制意識淡薄，責任心不強，亂收費、濫檢查、過度治療、違規(guī)用藥、篡換藥品、變通病種報銷等違規(guī)現(xiàn)象嚴重。一些經(jīng)辦人員對限額報銷思想上不重視，對患者醫(yī)療費用不認真審核，結(jié)算把關(guān)不嚴，造成基金流失。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)有的民營醫(yī)院報銷資料無發(fā)票、無住院費用清單；部分醫(yī)院不認真核對就診、住院患者身份，支持非參合人員冒用參合人員身份進行住院、門診治療，還有的違規(guī)收治住院患者、掛床住院。有些醫(yī)院特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營醫(yī)院，縣里專項檢查時有人在病房接受治療，但是在下午或夜間隨機抽查時，大部分患者不在醫(yī)院，有的醫(yī)療機構(gòu)夜間根本沒有住院值班人員。

2.4 經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)亟待加強

隨著新農(nóng)合的推進，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)資源短缺和能力不足的問題日漸突出。首先是人員數(shù)量的不足，存在有人無編或無人無編的情況；不少地方依靠臨時借調(diào)或兼職人員開展工作，人力不足，使得新農(nóng)合工作難以做到科學(xué)化、精細化。而國際經(jīng)驗和新農(nóng)合的實踐均顯示，農(nóng)村醫(yī)療保障的管理比城市更為復(fù)雜，對經(jīng)辦機構(gòu)人力的要求超過城市基本醫(yī)療保障機構(gòu)的經(jīng)辦人力需求[3]。管理經(jīng)辦機構(gòu)編制、辦公經(jīng)費、辦公設(shè)施和專用稽查車輛未完全落實，給新農(nóng)合工作開展增加了難度。

2.5 醫(yī)院管理及宣傳培訓(xùn)不規(guī)范

在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些醫(yī)院新農(nóng)合文件資料不齊全且未整理歸類，隨意存放；住院患者病歷書寫不完整，不及時，不規(guī)范，病程記錄過于簡單，開具口服藥物無醫(yī)囑；普遍存在家庭內(nèi)混用農(nóng)合本門診報銷現(xiàn)象，部分醫(yī)院不向患者提供一日清單，還有的醫(yī)院未向參合患者發(fā)放宣傳材料；醫(yī)院醫(yī)護人員新農(nóng)合政策知識測試及格率低，有個縣級重點醫(yī)院30人考試12人不及格。

2.6 縣內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平亟待提高

定點醫(yī)療機構(gòu)特別是鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備緊缺落后，醫(yī)護人員數(shù)量不足，年齡、職稱、學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理；一些衛(wèi)生室條件差，達不到《行政村衛(wèi)生室建設(shè)標準》要求；再加上一些村衛(wèi)生室門診數(shù)量少，村莊距離定點醫(yī)療機構(gòu)遠，農(nóng)民反映就診不方便。陽谷縣屬于山東省經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，“農(nóng)民的收入低，對衛(wèi)生服務(wù)的需求不足，難以吸引衛(wèi)生人力資源”[4]。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2012年縣外住院患者的費用占全部住院患者總費用的60.03%，占全部住院補償?shù)?8.94%，說明各級醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)水平還不能適應(yīng)廣大群眾的就醫(yī)需求，造成住院患者外流。

3 建議和對策

3.1 加強自律機制建設(shè)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為

作為新農(nóng)合服務(wù)的主體，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步強化責任意識、服務(wù)意識、自律意識，建立健全各項規(guī)章制度，規(guī)范工作程序，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，準確掌握入院、治療、手術(shù)、出院指征和標準，杜絕小病大治、過度治療、濫檢查、亂用藥、超標準收費、違規(guī)收費等現(xiàn)象。

3.2 嚴格控制醫(yī)療費用

把參合農(nóng)民利益、新農(nóng)合基金安全、定點醫(yī)療機構(gòu)利益放在一起，自覺加強內(nèi)控管理，變“被動控費”為“主動控費”，各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立內(nèi)部監(jiān)管辦法及費用控制制度，明確責任，落實到人，嚴控醫(yī)療收費；嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、物價等部門下發(fā)的醫(yī)療收費標準，嚴禁超標準收費，更不能將超出標準的費用納入新農(nóng)合報銷；同時，要定期對新農(nóng)合運行情況進行分析，查找存在的問題及原因，制訂出臺針對性措施，防止基金支出超出限額。

3.3 強化新農(nóng)合政策宣傳，建立健全監(jiān)管機制

各定點醫(yī)療機構(gòu)改進宣傳方式，提高參合農(nóng)民對新農(nóng)合政策的知曉率，鼓勵農(nóng)民對不合規(guī)現(xiàn)象進行舉報、投訴，增強他們的維權(quán)意識，自覺監(jiān)督醫(yī)療行為；政府部門隨時對農(nóng)民醫(yī)療過程進行監(jiān)督和控制，及時了解各級醫(yī)院對新農(nóng)合患者經(jīng)費的使用情況[5]，發(fā)現(xiàn)實際在院人數(shù)低于住院登記人數(shù)的、掛床住院或冒名住院的等等，只要達到一定比例或人數(shù)，無論何種原因，暫停新農(nóng)合報銷資格，及時通報限期整改；可以探索報審、審核、報銷三個環(huán)節(jié)的分離和制約，由基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)報審，負責報賬登記、調(diào)查發(fā)病情況、初核醫(yī)療費用等；衛(wèi)生部門審核，審核報銷病種、用藥范圍、醫(yī)藥費用等；財政部門兌付，對經(jīng)審核后的醫(yī)療費予以報銷[6]。

3.4 進一步落實經(jīng)辦人員編制和經(jīng)費

要想促進新農(nóng)合健康發(fā)展，政府必須采取有效措施落實縣鄉(xiāng)經(jīng)辦機構(gòu)人員編制，保證必要的投入，增加必備的設(shè)備。對于財政狀況較好的縣市由縣財政解決人員編制和經(jīng)費；對于財政確實困難的縣市，把經(jīng)辦機構(gòu)人員及經(jīng)費直接列入中央或省財政預(yù)算；也可以允許各縣從合作醫(yī)療基金中提取1%~2%的管理費，保證專款專用[7]。除此之外，還可以把新農(nóng)合的部分業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險機構(gòu)去辦理，利用商業(yè)保險機構(gòu)在經(jīng)辦服務(wù)方面的優(yōu)勢，推動新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。

3.5 加快推進支付方式改革工作

多元化的、多種支付方式的混合使用，能夠揚長避短，克服單一支付方式的短處，是未來支付方式的改革目標[8]。因此，應(yīng)確定適應(yīng)不同層次醫(yī)療機構(gòu)、不同類型服務(wù)的支付方式，加快推進門診總額預(yù)付、按人頭付費和住院按床日付費、按病種付費相結(jié)合的混合支付方式改革[9]，替代按項目付費，提高服務(wù)績效；以新農(nóng)合支付方式改革為抓手，進一步推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)換運行機制，為公立醫(yī)院改革提供有力支持；要加強對診療過程的監(jiān)管，檢查出入院標準的執(zhí)行情況，對患者出院狀態(tài)的監(jiān)測回訪以及對患者住院頻率的監(jiān)控，把臨床路徑與支付制度改革結(jié)合起來，做好費用測算等基礎(chǔ)性工作，促進合理診療和服務(wù)質(zhì)量、效率的提高；避免轉(zhuǎn)嫁費用、診斷升級、分解住院、不合理縮短患者住院時間以及推諉重癥患者的行為，把醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測評價結(jié)果作為新農(nóng)合最終支付費用的重要依據(jù)，確保支付方式改革與取消以藥補醫(yī)同步推進。

3.6 進一步提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和水平

為了提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，山東省先后實施“360工程”[10]、“1127工程”以及“衛(wèi)生強基工程”[11]。2013年，山東省又提出“將在全省范圍內(nèi)實施縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升工程”，明確“構(gòu)建以縣級醫(yī)院為樞紐，縣鄉(xiāng)聯(lián)合、鄉(xiāng)村一體，具有山東特色的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系，形成基層首診、分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的醫(yī)療服務(wù)新格局，力爭到2015年底前，使縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣”，“利用3年時間開展城鄉(xiāng)醫(yī)院對口幫扶活動，實行省市幫縣、市縣幫鄉(xiāng)、層層幫扶加強縣級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員隊伍能力的建設(shè)，為縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)培養(yǎng)適宜人才，提高現(xiàn)有人才，留住合格人才”[5]。陽谷縣應(yīng)該積極利用省里的優(yōu)惠政策，抓住機遇，采取系列措施，包括完善專科醫(yī)師制度建設(shè)、對在職醫(yī)衛(wèi)人員開展繼續(xù)教育和培訓(xùn)、利用優(yōu)惠政策吸引優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)[12]以及增加社區(qū)服務(wù)網(wǎng)點以方便群眾就近就醫(yī)等，來進一步提升服務(wù)質(zhì)量和水平，以精湛的醫(yī)術(shù)、良好的醫(yī)德贏得農(nóng)民信任，真正實現(xiàn)醫(yī)保分流的作用。

[1]陽谷縣農(nóng)合辦.陽谷縣2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的通報[S].陽農(nóng)合辦[2013]3號文件.2013-02-05.

[2]陽谷縣農(nóng)合辦.關(guān)于全縣2013年第一季度新農(nóng)合運行情況的通報[S].陽農(nóng)合辦[2013]8號文件.2013-05-01.

[3]任靜，程念，趙東輝，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣鄉(xiāng)級經(jīng)辦隊伍需求預(yù)測[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，33（1）：3-6.

[4]楊鐘力，姚東明.我國農(nóng)村衛(wèi)生人力資源研究[C]//華東衛(wèi)生經(jīng)濟研究協(xié)作會第29次學(xué)術(shù)交流會論文匯編，2013.

[5]詹洪春，劉志學(xué).走過十年，三委員“會診”新農(nóng)合[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（9）：6-8.

[6]關(guān)繼標.堵上騙取新農(nóng)合基金的老鼠洞[N].健康報，2013-01-24（7）.

[7]武東霞.山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施成效及挑戰(zhàn)[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，37（23）：4456-4457.

[8]沈婉蘭，冷明祥，萬彬，等.完善醫(yī)療費用補償機制的政策建議[C]//華東衛(wèi)生經(jīng)濟研究協(xié)作會第29次學(xué)術(shù)交流會論文匯編，2013.

[9]陳晟，姜時雨，熊文婕，等.完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策措施[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，30（5）：330-331，339.

[10]山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳省財政廳關(guān)于實施“360工程”加強全省重點衛(wèi)生院建設(shè)的意見的通知[S].魯政辦發(fā)[2005]91號.2005-12-02.

[11]山東省衛(wèi)生廳關(guān)于加快實施衛(wèi)生強基工程的通知[S].魯衛(wèi)辦字[2009]47號.2009-06-12.

[12]李雪梅，高暉.我省實施縣域醫(yī)療服務(wù)能力提升工程2015年底力爭實現(xiàn)大病不出縣[N].濟南日報，2013-05-01（1）.

Research and advice on the new cooperative medical care system

WU Dongxia1,2
1.Humanity and Social Science Institute,Traditional Chinese Medicine of Shandong University,Shandong Province,Ji'nan 250355,China;2.Marxism Institute,Shandong University,Shandong Province,Ji'nan250100,China

In 2012,Yanggu County of Shandong Province adopt many measures to promote the development of the new cooperative medical care system(NCMS),such as to intensify propaganda,strengthen fund management,strengthen the service consciousness and innovate ways of supervise.The rate of participation and benefit is rising,the NCMS also effectively reduce the fund risk,ensure the funds running smoothly.But there are some problems about the system,the hospital cost and benefit rate increase too fast,some phenomena of medical violations,and the low ability of medical care agencies etc.So in order to attract farmers and guarantee the system running healthily,the government should strengthen the construction of self-discipline mechanism,control health care costs,improve the supervision mechanism, implement the personnel and funds of agencies,reform the payment methods and improve the ability and level of rural health service.

New rural cooperative medical care system;Fund;Supervise

R19

B

1673-7210（2014）04（c）-0144-04

2013-11-22本文編輯：程銘）

教育部人文社會科學(xué)研究一般項目（編號11YJ A810012）；山東省人文社會科學(xué)課題（編號13-22-SH-05）。

武東霞（1970-），女，山東陽谷人，博士研究生，碩士生導(dǎo)師，主要從事農(nóng)村社會保障問題研究。