局麻復合咪達唑侖和舒芬太尼在眼科整形手術中的觀察

鄭 超 顧恩華 王淑珍

局麻復合咪達唑侖和舒芬太尼在眼科整形手術中的觀察

鄭 超 顧恩華△王淑珍

目的觀察局麻復合咪達唑侖、舒芬太尼用于眼科整形手術患者的鎮靜鎮痛效果。方法將160例患者（ASAⅠ～Ⅱ）按隨機數字表法分為2組，每組80例。Ⅰ組：只采用局麻；Ⅱ組：局麻基礎上復合咪達唑侖(0.05 mg·kg-1)、舒芬太尼(0.1 μg·kg-1)。分別記錄入手術室后、局麻時、手術開始、開始后20 min和術畢時的腦電雙頻指數（BIS）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）和視覺模擬評分（VAS）。記錄術中有無低氧血癥、呼吸暫停、躁動、惡心、嘔吐等并發癥及手術時間。結果2組患者年齡、性別、體質量及手術時間差異均無統計學意義。Ⅱ組BIS值在局麻、手術開始及開始后20 min較入室后顯著降低（P＜0.05)。Ⅰ組SBP、DBP及HR在局麻、手術開始及開始后20 min及術畢時較入室時升高，RR在局麻、手術開始及開始后20 min較入室后增快（均P＜0.05）。Ⅱ組給藥后SBP、DBP、HR及RR均有所下降（P＜0.05）。Ⅱ組SBP、DBP、HR及RR在局麻至術畢時均低于Ⅰ組。在局麻注射和手術期間Ⅰ組VAS的分數高于Ⅱ組（P＜0.05），Ⅰ組躁動15例，高于Ⅱ組的3例，Ⅱ組惡心3例，低氧血癥3例，無呼吸暫停者。結論局麻復合適宜劑量的咪達唑侖、舒芬太尼適用于眼科整形手術的麻醉，鎮靜鎮痛效果確切，患者舒適度高，并發癥少。

麻醉，局部；咪達唑侖；舒芬太尼；催眠藥和鎮靜藥；鎮痛藥；外科，整形；眼外科手術

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月—2012年9月ASAⅠ～Ⅱ級行眼科整形手術患者160例，按隨機數字表法分為2組，每組80例。Ⅰ組：局麻組。Ⅱ組：局麻復合組。手術操作均由臨床經驗豐富的資深眼眶整形醫生實施。排除肥胖（體質指數＞30 kg/m2）、胃食管反流、嚴重心血管疾病、精神疾病、智力障礙和長期服用鎮靜催眠藥的患者。2組患者一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 麻醉方法經院方倫理委員會同意。術前禁食水8 h，入手術室后，監測腦電雙頻指數（BIS）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。術中常規鼻導管吸氧，流量2 L·min-1。靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。Ⅰ組局麻，局部浸潤麻醉用藥為（50∶50的布比卡因5 g/L和2%利多卡因加上1∶200 000腎上腺素）。進行常規觀察，如果患者感覺不適或依據監測指標的變化可再次給予局部麻醉。Ⅱ組在建立靜脈通道后給予止吐劑鹽酸托烷司瓊4 mg，咪達唑侖0.05 mg·kg-1和舒芬太尼0.04 μg·kg-1，5 min后舒芬太尼 0.06 μg·kg-1，再由術者進行局部麻醉并開始手術。手術過程中若患者主訴疼痛或不舒服煩躁可單次追加舒芬太尼0.025 μg·kg-1、咪達唑侖0.025 mg·kg-1。術中出現低氧血癥、呼吸暫停等鎮靜過深表現時可托下頜、喚醒等使之恢復。

1.3 觀察項目 分別記錄入手術室后、局麻時、手術開始時、開始后20 min和術畢時的BIS值、SBP、DBP、HR、RR、SpO2。記錄術中有無低氧血癥（SpO2＜0.90，持續10 s以上）、呼吸暫停（無呼吸時間＞15 s）、躁動、惡心、嘔吐等并發癥及手術時間。由另一位不參與本研究的麻醉醫師采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者在局麻注射和手術期間的疼痛程度。術者在術中也可通過患者表情和語言線索對患者進行評估。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強烈難忍的疼痛。

1.4 統計學方法 用SPSS 16.0統計分析軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差±s)表示。采用重復測量資料的方差分析和獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 BIS值、血壓、心率等指標比較 Ⅰ組SBP、DBP以及HR在局麻、手術開始及開始后20 min及術畢時較入室時升高，RR在局麻、手術開始及開始后20 min較入室時增快（P＜0.05）。Ⅱ組BIS值在局麻時、手術開始時及開始后20 min較入室時降低（P＜0.05)。Ⅱ組給藥后SBP、DBP、HR及RR較Ⅰ組均有所下降（P＜0.05），見表2。SBP、DBP、HR、RR及BIS值在不同時間、不同麻醉方法之間存在差異，時間與麻醉方法之間存在交互效應（均P＜0.01），見表3。

2.2 疼痛評分及并發癥比較 在局麻注射和手術期間Ⅰ組的VAS分數高于Ⅱ組，Ⅰ組手術期間疼痛評分低于局麻注射疼痛評分（t=13.672，P＜0.05），Ⅱ組手術期間疼痛評分與局麻注射疼痛評分差異無統計學意義（t=0.894，P＞0.05）。躁動、追加麻醉比例及局麻藥用量Ⅰ組均高于Ⅱ組（P＜0.05），見表4。Ⅰ組4例（5.0%）切口疼，體位變動，用手阻止，高聲呼叫，心率、血壓驟升，術中多次不斷詢問何時結束手術，術野滲血明顯。Ⅱ組27例（33.8%）入睡，術中可喚醒，配合醫生指令，無轉為全身麻醉者。僅有2例（2.5%，1例上瞼下垂和1例基底細胞癌切除）患者表示將來手術不愿接受鎮靜，主要原因是惡心、疼痛和知曉。術后即刻詢問手術過程的記憶，Ⅰ組80例，Ⅱ組29例對此有記憶。

Table 1 Comparison of the general condition between two groups of patients表1 2組患者一般狀況比較 （n=80）

Table 2 Changes of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表2 2組患者血流動力學、呼吸頻率和BIS值的變化 （n=80,±s）

Table 2 Changes of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表2 2組患者血流動力學、呼吸頻率和BIS值的變化 （n=80,±s）

a與入室時比較，b與Ⅰ組比較，P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa

指標BIS SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）RR（次/min）組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組入室時95.1±2.7 95.5±2.2 120.1±11.9 120.3±11.6 68.9±7.1 67.9±9.4 79.9±11.3 80.0±12.1 18.1±1.7 17.0±2.7局麻時95.5±2.2 74.4±3.9ab140.2±13.3a115.2±11.0ab85.2±10.3a64.2±11.7ab88.9±12.0a69.1±12.5ab19.1±3.3a13.9±3.3ab手術開始時95.8±1.8 75.2±3.0ab137.7±10.8a117.6±11.9ab83.3±10.7a65.7±13.0ab91.8±13.7a71.8±14.3ab19.4±2.6a14.9±3.2ab手術開始后20 min 95.4±2.5 74.4±3.9ab136.6±12.5a121.9±13.3b84.5±11.0a67.8±11.4b91.8±13.6a74.2±12.8ab19.1±2.5a14.2±2.5ab術畢時94.3±2.5 94.6±3.4 137.0±12.5a120.0±13.7b82.0±8.7a69.1±10.4ab89.9±12.8a79.9±12.9b18.1±2.5 17.2±2.1b

Table 3 Results of repeated measures analysis of variance of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表3 2組患者血流動力學、呼吸頻率和BIS值的重復測量方差分析結果 （F值）

Table 4 Comparison of the VAS score and complications between two groups of patients表4 2組患者VAS評分和并發癥比較（n=80）

3 討論

眼局部麻醉常因為注射麻醉藥而使患者感到不適，鎮痛作用不完全，患者焦慮、疼痛，術野出血，身體亂動難以配合手術，影響手術進度和效果。而清醒鎮靜可提高患者的痛閾、消除不良情緒，減少對傷害性刺激的記憶，又能夠隨時喚醒。清醒鎮靜已廣泛應用于整形外科手術及重癥監護室[4-5]。

隋靜湖等[5]觀察咪達唑侖、丙泊酚復合舒芬太尼清醒鎮靜在時間短、手術范圍小的整形外科手術中的應用，結果表明鎮靜鎮痛效果確切，患者舒適度高、恢復快。但術中SBP、DBP明顯下降。本研究Ⅱ組采用相同誘導劑量的咪達唑侖和舒芬太尼，由于眼科整形手術時間較短，無需麻醉維持。采用BIS監測，維持麻醉深度70～80的淺睡眠狀態，可喚醒，服從指令，配合眼球運動，可解除多數患者的痛苦和焦慮，并可用來指導鎮靜鎮痛藥物用量。丙泊酚對呼吸及心血管系統有明顯抑制作用[6]，與咪達唑侖和舒芬太尼復合應用可產生協同或相加作用，因而導致血壓、心率顯著下降，呼吸抑制發生率較高甚至呼吸暫停，不益于有心血管病的老年患者，因此本試驗未給予丙泊酚。

咪達唑侖對心血管影響輕微，具有順行性遺忘作用，可有效消除患者對傷害性刺激的記憶[7]。本研究在術后詢問手術過程的記憶，Ⅰ組全部80例，Ⅱ組29例對此有記憶。阿片類藥物鎮痛性強，最常見的不良反應為呼吸抑制（有時是致命的），惡心嘔吐（眼壓升高，術中發生影響操作，污染傷口，致使手術效果不佳或失敗）。舒芬太尼在阿片制劑中鎮痛效果最強，臨床效價為芬太尼的5～10倍，不良反應較少，小劑量應用時不易發生呼吸抑制[8]。本研究中Ⅱ組僅3.75%的患者發生低氧血癥，通過托下頜、喚醒后血氧得以恢復。舒芬太尼在術前分兩次給藥可減小呼吸抑制的發生率。Ⅱ組中3.75%的患者產生惡心，在術前應用的止吐劑鹽酸托烷司瓊減少了惡心的發生。

值得注意的是鎮靜鎮痛是以局部麻醉為基礎的一種麻醉方法，局部麻醉的完善與否直接關系到麻醉的成敗。Ⅱ組中有4例追加局麻藥。鎮靜鎮痛時，切忌忽視局部麻醉而單純追加鎮靜鎮痛藥物，否則不僅達不到滿意的鎮靜效果，反而會因為藥物用量偏大而導致麻醉風險。

[1]Edmunds MR,Mrcophth MR,Kyprianou I,et al.Afentanil sedation for oculoplastic surgery:the patient experience[J].Orbit,2012,31(1):53-58.

[2]Mehta S,McCullagh I,Burry L.Current sedation practices:lessons learned from international surveys[J].Anesthesiol Clin,2011,29(4):607-624.

[3]Greenhalgh DL,Kumar CM.Sedation during ophthalmic surgery[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(9):701-707.

[4]Roberts DJ,Haroon B,Hall RI.Sedation for critical ill or injured adults in the intensive care unit:a shifting paradigm[J].Drugs,2012,72(14):1881-1916.

[5] 隋靜湖，劉孝文.咪達唑侖、丙泊酚復合舒芬太尼清醒鎮靜在整形外科手術中的應用[J].中華整形外科雜志，2012，28（4）：278-281.

[6] 戴體俊，喻田.麻醉藥理學[M].第2版．北京：人民衛生出版社，2008：79-80.

[7]Devlin JW,Roberts RJ.Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU:benzodiazepines,propofol,and opioids[J].Anesthesiol Clin,2011,29(4):567-585.

[8] 張麗,王冰舒,王芳,等.舒芬太尼用于老年骨科術后靜脈自控鎮痛觀察[J].天津醫藥，2011,39(5):467-468.

（2013-05-17收稿 2013-10-23修回）

（本文編輯 魏杰）

The Evaluation of Local Anesthesia with Midazolam and Sufentanil for Patients in Ophthalmologic Plastic Surgery

ZHENG Chao,GU Enhua,WANG Shuzhen
Department of Anesthesiology,Tianjin Eye Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300020,China

ObjectiveTo observe the sedative and analgesic effects of local anesthesia with midazolam and sufentanil for patients in ophthalmologic plastic surgery.MethodsA total of 160 patients(ASA I-II)were randomly divided into two group using a random number table,80 cases in each group,groupⅠ:local anesthesia and groupⅡ:local anesthesia with midazolam(0.05 mg/kg)and sufentanil(0.1 μg/kg).Values of bispectral index(BIS),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),oxyhemoglobin saturation（SpO2)and visual analogue scale(VAS)were recorded after patients entered into the operating room,during the time of injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure,20 min after the surgery and after operation.It was also recorded including hypoxemia,apnoea,restlessness,nausea and vomiting and the duration of surgery.ResultsThere were no significant differences in age,gender,weight and duration of surgery between two groups of patients.There was a significantly lower BIS value before injecting local anesthesia,at the beginning of the surgery and 20 min after the surgery compared with that of time point that patients entered into the operating room in groupⅡ(P＜0.05).In groupⅠthere were significantly higher values of SBP,DBP and HR during the injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure,20 min after the beginning of the procedure and after the surgery than those of time point that patients entered into the operating room;the value of RR was significantly increased during the injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure and 20 min after the beginning of the procedure than that of time point that patients entered into the operating room(P＜0.05).Compared with before anesthesia induction,values of SBP,DBP,HR and RR were significantly decreased in groupⅡ(P＜0.05).There were significantly lower levels of SBP,DBP,HR and RR during the local anesthesia injection to the time after surgery in groupⅡthan those of groupⅠ.The value of VAS was significantly higher during the time of injection of local anesthesia and during the surgery in groupⅠthan that of groupⅡ(P＜0.05).There were 15 patients with restlessness in group I,which were higher than those of groupⅡ(3 patients with restlessness).There were 3 patients with nausea and 3 patients with anoxemia and no apnea in groupⅡ.ConclusionThe conscious sedation with midazolam and sufentanil is an effective anesthetic technique for patients in ophthalmologic plastic surgery.

anesthesia,local;Midazolam;Sufentanil;hypnotics and sedatives;analgesics;surgery,plastic;ophthalmologic surgical procedures在眼科手術期間，常因注射局部麻醉藥而使患者感到不適，并且鎮痛作用不完全。鎮靜鎮痛可使患者感到舒適并且合作，術者可以在術中與患者交流，使有合并癥的老年患者在手術后幾小時進食水并出院[1-2]。鎮靜鎮痛有利于術者在術中評估眼瞼高度、輪廓和眼瞼閉合情況，改善手術效果。然而目前尚沒有一種局麻技術或鎮靜方法是十分完美或者能夠滿足大多數的眼科手術的需求[3]。本研究旨在對局麻復合咪達唑侖、舒芬太尼眼科手術患者進行滿意度、有效疼痛分數分析。

R779.7 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.022

天津醫科大學眼科臨床學院，天津市眼科醫院麻醉科，天津市眼科重點研究所（郵編300020）

△通訊作者 E-mail:guenhua612@sohu.com