慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床特點及正壓通氣對呼吸中樞反應性的影響

魯芬，肖貴華，程長浩

論著·臨床

慢性阻塞性肺疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床特點及正壓通氣對呼吸中樞反應性的影響

魯芬，肖貴華，程長浩

目的觀察慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者臨床特點，并探討正壓通氣的治療效果。方法COPD患者100例，其中COPD合并OSAS患者48例作為觀察組，單純COPD患者52例為對照組；對比2組患者常規肺功能及臨床特點，睡眠呼吸監測結果；觀察組患者采用正壓通氣治療，治療6周后觀察患者的臨床療效。結果與對照組比較，觀察組患者體質量較大[分別為(61.4±7.1)kg、(72.1±8.8)kg],一秒鐘呼氣容積/肺活量(FEV1/FVC)、動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)降低(P<0.05)，二氧化碳分壓(PaCO2)及pH值無顯著差異(P>0.05)。睡眠呼吸監測結果表明，與對照組比較，觀察組睡眠潛伏期縮短，低氧血癥明顯，呼吸紊亂嚴重，除總睡眠時間(TST)外，其余各項指標差異均有統計學意義(P<0.05)。觀察組治療后呼吸中樞低氧反應性升高(P<0.05)，而高二氧化碳反應性無顯著變化(P>0.05)。結論采用正壓通氣治療可消除呼吸暫停，提高睡眠質量，改善氧分壓，以及提高患者預后。

慢性阻塞性肺疾病；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；正壓通氣；臨床特點

研究表明，約10%阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，目前國內外將兩者并存稱為重疊綜合征(SAS-COPD)[1，2]。研究表明，約1/4的COPD患者睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hyponea index，AHI)超過10次/h，其中紫腫型的COPD患者合并OSAS最高，呼吸中樞調節功能異常是COPD患者產生睡眠呼吸障礙的主要原因[3～5]。現探討COPD合并OSAS患者的臨床特點及肺功能變化，通過無創通氣治療呼吸中樞反應性的變化，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年8月—2013年10月我科診治COPD患者100例，均符合中華醫學會呼吸病學分會制定“慢性阻塞性肺疾病診斷規范”和“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”診斷標準，經肺功能檢查和多導睡眠圖(PSG)監測確診。其中男65例，女35例，年齡41～76(65.3±7.3)歲。中位病程5年。將COPD合并OSAS患者48例作為觀察組，男29例，女19例，年齡38～76(64.8±11.4)歲,平均體質量(72.1±8.8)kg；單純COPD患者52例為對照組，男36例，女16例，年齡42～74(65.4±6.4)歲，平均體質量(61.4±7.1)kg。平均體質量觀察組高于對照組(P﹤0.05)。2組患者在性別構成、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 正壓通氣： 患者均采用鼻塞持續雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，儀器選用北京康都醫療器械公司的KD300C NCPAP呼吸機，保證足夠的呼氣壓和吸氣壓，使氣道開放；設定潮氣量以去除肺泡低通氣。調節參數，設定初始壓力值為3～6 cm H2O，氧吸入濃度(FiO2)為60%，流量維持在6～8 L/min，此后根據呼吸情況、氧飽和度(SPO2)、血氣分析來調節FiO2，維持SPO2在85%～95%；每隔2 h調整鼻塞，并定時清理口腔分泌物。

1.2.2 常規肺功能檢查： 采用M314523肺功能儀(北京中西遠大科技有限公司)檢測白天潮氣量(VT)、每分鐘呼氣量(VE)和呼氣容積；采用貝克曼Dxc800全自動生化分析儀檢查紅細胞容積(HCT)和血紅蛋白(Hb)；采用雅培i-STAT血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。

1.2.3 睡眠呼吸監測： 采用澳大利亞Autoset睡眠診斷治療儀監測，同時記錄2組患者腦電圖、心電圖、氣流、胸腹運動、肌電圖及血氧飽和度。通過對2組患者的睡眠指標包括總睡眠時間(TST)、睡眠效率(SEF)、睡眠潛伏期(SLT)、呼吸紊亂總次數(TDB)、呼吸紊亂指數(RDI)、最低血氧飽和度(SaO2low)、氧飽和度(SaO2)低于90%時間、呼吸暫停持續最長時間(DB lon)進行比較分析。

1.2.4 呼吸控制功能檢測： BiPAP治療6周后復查患者高二氧化碳反應和低氧反應、體質量、臨床狀況、血氣、SaO2的動態變化情況。(1)低氧反應性檢測采用Campbell和Rebuck方法： 測試者重復呼吸袋內預存的空氣，呼氣口為鈉石灰瓶吸收CO2，保持PETCO2試驗中的穩定水平；SaO2降至90%～70%，記錄VE和SaO2。(2)高二氧化碳反應性檢測采用Read方法： 測試者重復呼吸預存氣袋內混合氣體(容積為肺活量+1 L，40%O2，7%CO2，53%N2)，在20 s后產生CO2，記錄呼氣末CO2分壓和呼氣流量VE，直至PETCO2為60 mm Hg為止，試驗中SaO2保持98%以上。以上數據均采用計算機軟件記錄，并進行直線回歸方程分析呼吸中樞高二氧化碳反應和呼吸中樞低氧反應。計算2組低氧反應指標(△VE/△SaO2)和高二氧化碳反應指標(△VE/△PaCO2)。

1.3 判斷標準 (1)呼吸暫停：口鼻氣流中斷持續10 s以上；SaO2下降>4%；(2)低通氣：呼吸氣流降低到正常水平20%～50%，SaO2下降>4%；(3)氧飽和度下降：低于夜間SaO2平均值5%以下；(4)睡眠呼吸暫停綜合征：在7 h睡眠中呼吸暫停﹥30次。

2 結 果

2.1 常規肺功能比較 與對照組比較，觀察組FEV1/FVC、PaO2、SaO2明顯降低(P<0.05)，而2組PaCO2及pH無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者常規肺功能比較

2.2 睡眠呼吸監測 與對照組比較，觀察組患者睡眠潛伏期(SLT)縮短，低氧血癥明顯、呼吸紊亂現象嚴重，2組比較除TST外，其余各項指標差異均具有統計學意義(P﹤0.05)。見表2。

2.3 呼吸中樞反應性 與治療前比較，觀察組患者呼吸中樞低氧反應性升高(P<0.05)，而高二氧化碳反應性無顯著變化(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組患者呼吸中樞反應性變化

表2 2組睡眠呼吸監測結果比較

3 討 論

COPD患者中，以紫腫型肺氣腫2型呼吸衰竭最易合并OSAS，2種病癥的發生與呼吸中樞對高二氧化碳反應性和低氧反應性有關，其發病機制使二者共存[6～10]。COPD合并OSAS患者的夜間缺氧比單一疾病更為顯著，且易于并發肺心病、心力衰竭、呼吸衰竭，導致較高的病死率，具有睡眠低氧血癥明顯癥狀，要及時進行睡眠呼吸監測，以確定是否合并OSAS，及時進行診治。COPD合并OSAS患者以肥胖居多，有慢性支氣管炎病史，經常反復咳嗽、氣喘，病情逐年加重。使支氣管腔狹窄，管壁軟骨受損，從而失去支氣管支架作用[11～13]。吸氣過程中支氣管擴張，氣體進入肺泡，呼氣時因氣管過度收縮阻礙氣體的排出，使肺部殘氣增加，導致阻塞性肺氣腫加重。肥胖患者上呼吸道軟組織脂肪沉積，咽腔組織肥厚增生，易使氣流阻塞，仰臥位更易導致氣流阻塞；且腹內壓增大，使膈肌代償功能下降，氣流不通，致使通氣血流比例失調，缺氧癥狀加重[14，15]。此外，COPD患者通氣功能障礙，肺泡受壓及毛細血管膨脹，使毛細血管減少，致使無效腔增大，通氣血流比例失衡，從而引起CO2潴留及低氧。

本研究表明，正壓通氣治療后COPD合并OSAS患者的呼吸中樞低氧反應性升高，但仍顯著低于正常水平，高二氧化碳反應性無顯著變化。低氧血癥和缺氧是導致肺動脈高壓主要原因，肺心病由于肺循環高壓使右室壓力增大，肺循環持續高壓，致使右心室增大，從而形成肺心病、心律失常和呼吸衰竭，具有較高的病死率[16，17]。有關研究表明[18]，由于缺氧引起肺動脈高壓可能與體液、細胞及自主神經有關，內皮素(ET-1)在缺氧時分泌增多，引起肺血管持續收縮和重構，是導致肺動脈高壓的重要因素。

經BiPAP正壓通氣后，氣道阻塞減少，通氣量增大，保持呼吸道暢通。對于消除呼吸暫停，提高睡眠質量，改善氧分壓，以及提高患者存活率和預后，具有重要的臨床意義。

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Clinicalcharacteristicsofchronicobstructivepulmonarydiseaseandobstructivesleepapneasyndromepatientsandcentralrespiratoryeffectsonpositivepressureventilationtreatment

LUFen,XIAOGuihua,CHENGChanghao.

DepartmentofRespiration,PurenHospital,HubeiProvince，Wuhan430081，China

ObjectiveTo observe the clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients with obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), and to explore the therapeutic effect of positive pressure ventilation.MethodsThere were 100 patients with COPD, including COPD with OSAS of 48 cases as the observation group, the patients with COPD of 52 cases as the control group; and the clinical characteristics of monitoring results of routine lung function, respiratory sleep were compared between the 2 groups; the observation group were treated by positive pressure ventilation, and observed the clinical effect of the treatment of patients with after 6 weeks of treatment.ResultsCompared with the control group, observation group patients' mass were larger than control group, [(61.4±7.1 kg) and (72.1±8.8 kg)], one second expiratory volume/vital capacity (FEV1/FVC), arterial partial pressure of oxygen (PaO2), oxygen saturation (SaO2) were decreased(P<0.05), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) and pH value had no significant difference (P>0.05). Respiratory sleep monitoring results shows that, compared with the control group, the observation group sleep latency, hypo-xemia was obvious, respiratory disorder, in addition to total sleep time (TST), other indexes of the differences were statistically significant (P<0.05). The central response to hypoxia was increased after treatment in the observation group (P<0.05), while no significant change in high carbon dioxide reactivity (P>0.05).ConclusionThe positive pressure ventilation treatment can eliminate apnea, improve sleep quality, improve the oxygen partial pressure, and improve the prognosis of the patients.

Chronic obstructive pulmonary disease;Obstructive sleep apnea syndrome;Positive pressure ventilation; Clinical characteristics

430081 武漢市普仁醫院呼吸科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.07.006

2014-03-05)