膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的臨床觀察

疏 云 王洪云 陶黎明 吳燕玲 鄒彩亮 胡賢春 樂 薇 鐘 梅

膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的臨床觀察

疏 云 王洪云 陶黎明 吳燕玲 鄒彩亮 胡賢春 樂 薇 鐘 梅

目的 探討膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效。方法 對40例惡性膽道梗阻患者按照治療方法，分為聯合治療組22例與對照組18例。聯合治療組進行膽道支架置入聯合三維適形放療，對照組進行單純膽道支架置入治療。對比2組治療療效。結果 聯合治療組不良反應發生率、黃疸癥狀緩解率、平均生存時間以及總有效率分別為68.18%、100.00%、(354±21)d與77.27%，與對照組的22.22%、72.22%、(177±11)d、0%等相比，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論 膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，能夠提高治療有效率、延長患者的生存期，具有臨床推廣價值。

惡性膽道梗阻；膽道支架置入；三維適形放療；療效

(ThePracticalJournalofCancer,2014,29:1708～1710)

惡性膽道梗阻患者多處于晚期，基礎健康狀況較差，甚至呈現惡病質表現，病死率高。近年來，采用介入經皮肝膽管引流術(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)置入膽道支架已經得到國內外學者的廣泛認同[1]，但是膽道支架置入對腫瘤無任何治療作用[2-3]，如何進一步治療惡性梗阻性黃疸成為研究的熱點。本研究采用膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年10月至2011年10月收治的惡性膽道梗阻患者共40例，其中男性21例，女性19例，年齡39～68歲，平均年齡為(46.82±5.03)歲。按照治療方法，將患者分為聯合治療組22例與對照組18例，均經臨床表現、CT、MRI、實驗室檢查等明確診斷為惡性梗阻性黃疸，入組患者均簽署知情同意書。2組患者在年齡、性別比例、病情差異、首次手術方式等方面對比，差異不具有統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組18例患者采用介入經皮肝膽管引流術置入膽道支架，待黃疸消退后擇期行外科手術切除，聯合治療組22例患者采用膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻。采用介入經皮肝膽管引流術置入膽道支架，待黃疸消退后對腫瘤采取三維適形放療，具體方法如下。

1.2.1 經皮膽道支架置入手術 術前做好腸道準備，肝內膽管穿刺后，置入擴張鞘管擴張膽道穿刺口，使用指引導管與6F導管鞘交替送入膽管內，通過狹窄段后，測量膽管梗阻段長度，并順著支撐導絲行膽道支架置入。注意在膽道內外留置引流管，并注入引流液，觀察其變化情況，當支架通暢后，即可拔除引流管，并使用明膠海綿條將膽道穿刺口至皮膚穿刺口的通道進行堵塞。

1.2.2 三維適形放療 使用設備為：日本島津C臂機、德國西門子電子直線加速器、模擬定位機、西門子螺旋CT、1.5T磁共振成像系統。取患者平臥體位，并指導其進行雙手交叉上舉，使用螺旋CT進行增強掃描定位，確定腫瘤的位置、腫瘤區域，重建計劃靶體積與臨床靶體積。根據患者的身體狀況、靶區位置、腫瘤位置以及靶體積變化等因素，制定放射治療計劃，按照常規分割照射方法，對計劃靶體積周圍進行照射，每日一次，每次1.8～2.0 Gy，總照射劑量為50～60 GY。

1.3 指標觀察與評定

治療后，對2組患者的生存情況、療效、并發癥狀、黃疸癥狀變化情況等進行觀察，隨訪至2013年10月，2組患者均獲得隨訪。瘤體縮小療效的評定根據世界衛生組織制定的實體瘤療效判定方法：RECISI(respone evaluation criteria in solid tumors)標準[4]，治療效果分為完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(part remission,PR)、進展(progress disease,PD)及穩定(stable disease,SD)等4個等級。治療總有效率=(CR+PR)/各組例數×100.00%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者治療效果比較

聯合治療組總有效率為77.27%，顯著高于對照組的0%，差異具有統計學意義(χ2=21.131,P<0.05)，見表1。

表1 2組患者骨轉移病灶治療效果比較(例，%)

2.2 2組患者生存情況對比

聯合治療組患者的平均生存時間、中位生存期以及6個月生存率、1年生存率等，均顯著高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者生存情況對比

2.3 2組患者不良反應與臨床癥狀緩解情況對比

2組患者治療1～3個月后，復查生化指標提示，聯合治療組患者黃疸消退12例，黃疸明顯減輕10例，黃疸癥狀緩解率為100.00%；對照組黃疸消退6例，黃疸明顯減輕7例，黃疸癥狀緩解率為72.22%。2組黃疸癥狀緩解率對比，差異具有統計學意義(χ2=4.675，P=0.031)。聯合治療組不良反應總發生率為68.18%，顯著高于對照組的22.22%(4/18)，2組對比，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不良反應對比(例，%)

3 討論

惡性膽道梗阻通常是指由膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、膽囊癌或其他部位腫瘤轉移的淋巴結壓迫膽道，以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的梗阻性黃疸，無論是原發或繼發，梗阻多發生于肝門部，亦可見于遠端膽管[5]。由于腫瘤已屬晚期或腫瘤的高度惡性，進行性加重的黃疸，常導致肝臟功能迅速惡化，出現消化道出血和腎臟功能衰竭等并發癥，且惡性膽道梗阻病死率高。外科根治性切除是惡性膽道梗阻首選的治療方式，但由于惡性腫瘤所致的膽道梗阻引起黃疸的患者多處于晚期[6-7]，患者往往需要進行非手術治療或姑息性治療。自1998年臨床膽系疾病上開始應用金屬內支架以來，患者的生存質量得到顯著的改善，但有研究報道指出，仍有20%～50%的患者發生再狹窄[8]。而經皮膽道支架置入術能夠充分利用支架的支持作用與擴張作用，使得膽道梗阻恢復正常的生理引流通道，并有利于黃疸等臨床癥狀的改善，進而改善生活質量，該方法與內窺鏡下置入膽道內相比，具有更好的擴張性，堵塞率與感染率均明顯下降，因此，經皮膽道支架置入術已經逐漸成為非手術治療晚期惡性膽道梗阻的首選方法。

有研究指出，膽道支架置入手術治療惡性膽道梗阻患者的腫瘤，并無任何治療作用，單純進行膽道支架置入后的6個月再狹窄發生率仍會高達50.00%。此外，組織反應增生與膽泥的形成亦能夠在一定程度上引起支架再堵塞，因此，在進行膽道支架置入時，還需認真考慮如何有效抑制腫瘤向支架腔內生長問題，以延長患者的生存期。本研究中，對聯合治療組22例患者進行膽道支架置入的同時，聯合三維適形放療，結果發現，聯合治療組患者的平均生存時間、中位生存期以及6個月生存率、1年生存率等，均顯著高于對照組，差異具有統計學意義，其中，聯合治療組的平均生存時間(354±21)d，略高于相關研究報道[9]，說明，采用膽道支架置入聯合三維適形放療法治療惡性膽道梗阻，與單純進行膽道支架置入術治療相比，更能延長患者的生存時間。多數學者認為，膽道支架置入聯合三維適形放療法，能夠使梗阻部位的腫瘤短期內受到大劑量的射線照射，進而促進腫瘤細胞的壞死[9]，抑制腫瘤的進一步生長，這在較大程度上降低了支架的再堵塞發生率。

從不良反應方面分析，聯合治療組總有效率與黃疸癥狀緩解率等，仍顯著高于對照組，這進一步證實了膽道支架置入聯合三維適形放療法具有確切的療效，但通過對比2組的不良反應發生率發現，聯合治療組治療后仍有68.18%的患者發生不良反應，顯著高于對照組的22.22%，說明，進行三維適形放療時，需充分考慮對患者消化道黏膜的保護。有研究指出，十二指腸潰瘍是膽道支架置入聯合放療后的主要并發癥狀[10]，因此，放療前需充分評估患者不同部分的耐受劑量。盡管膽道支架置入聯合三維適形放療后，仍存在較高的不良反應發生率，但該方法，可優勢互補，有望達到理想的治療效果。

綜上所述，膽道支架置入聯合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，能夠提高治療有效率、延長患者的生存期，具有臨床推廣價值。

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[4] 朱堯武,何小寧,楊宇飛,等.中醫綜合療效評價標準與西醫療效評價標準(RECIST)在晚期結直腸癌中的比較〔C〕.中國老年學學會老年腫瘤專業委員會年會暨第五屆中國老年腫瘤學大會論文集,2011:286-297.

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[10] 石 瑩,陳曉星.惡性梗阻性黃疸的內鏡診治進展〔J〕.中華肝膽外科雜志,2011,17(10):865-870.

(編輯：甘 艷)

Clinical Observation of Percutaneous Biliary Stent Placement Combined with Three-dimensional Conformal Radiotherapy for Malignant Biliary Obstruction

SHUYun,WANGHongyun,TAOLiming,etal.

JiujiangThirdPeople'sHospital,Jiujiang,332000

Objective To investigate the therapeutic effect of percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy for malignant biliary obstruction.Methods 40 patients with malignant biliary obstruction were divided into 22 cases of combination group and 18 cases of control group by the treatment,the combination group were treated by percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy,while the control group were only treated by percutaneous biliary stent placement,the therapeutic effect of 2 groups were compared.Results The normal tissue complication probability,Icteric symptom remission rate,medium survival time and total effective rate of the combination group was 68.18%,100.00%,(354±21)day and 77.27% respectively,compared to 22.22%,72.22%,(177±11)day and 0% of the control group,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Percutaneous biliary stent placement combined with three-dimensional conformal radiotherapy for malignant biliary obstruction can improve efficacy and extend survival time,it has clinical value.

Malignant biliary obstruction;Percutaneous biliary stent placement;Three-dimensional conformal radiotherapy;Therapeutic effect

332000 江西省九江市第三人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2014.12.065

R735.8

A

1001-5930(2014)12-1708-03

2014-02-13

2014-09-01)