冷凍消融治療結直腸癌肝轉移瘤的影像表現

晉 力，崔曉蕾,鹿 強

冷凍消融治療結直腸癌肝轉移瘤的影像表現

晉 力1，崔曉蕾1,鹿 強2

(1. 河北省邢臺市第一醫院/邢臺醫學高等專科學校第一附屬醫院，河北 邢臺 054001；2. 河北大學附屬醫院，河北 保定 071000)

目的 結直腸癌肝轉移瘤冷凍消融治療后CT平掃和動態增強掃描表現。方法 選擇結直腸癌肝轉移瘤的患者39例，病灶數55個，對其中47個病灶行冷凍消融治療，分別于治療后即時、3周及3個月行CT平掃和增強掃描，分析其CT表現。結果 冷凍消融治療后CT平掃表現：即時消融區呈橢圓形密度減低區，邊緣光滑，較未消融腫瘤區，CT值差異有統計學意義(P<0.05)；術后3周消融區呈低密度區與術后3個月平掃CT值差異無統計學意義(P>0.05)；增強CT表現：消融中心區各時間點未見強化，CT值無顯著性差異(P>0.05)。消融即時邊緣未見強化，邊緣光滑；術后3周消融區邊緣可見規則環狀強化環(21/47)例,邊緣光滑的弧狀強化帶(17/47)例,結節狀強化影(9/47)例;強化特點呈快進慢出特征；術后3個月，消融區明顯縮小，各時間點大小有顯著性差異(P<0.05)。邊緣未見強化(17/47)例,不規則結節狀強化(11/47)例，新月形強化(8/47)例，不規則強化(11/47)例。強化特點呈快進快出強化表現。結論 CT平掃和動態增強掃描評價結直腸癌肝轉移瘤冷凍消融的療效可靠，術后3周以后開始隨訪對于消融術后殘瘤評價具有指導意義。

結直腸癌伴肝轉移；消融；CT

肝臟是結直腸癌轉移最常見的位置，這種轉移決定了腫瘤患者的生存時間與生存質量。目前，冷凍消融治療已成為結直腸癌肝轉移瘤的主要治療手段之一[1]。準確評判冷凍消融治療的療效，對制定下一步的治療措施很有必要。利用CT隨訪結直腸癌肝轉移治療后表現，對于準確判斷術后殘瘤具有重要意義。本文分析了結直腸癌肝轉移瘤冷凍消融治療后的CT表現，探討如何利用CT判斷冷凍消融療效的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2011年5月—2013年5月診斷結直腸癌肝轉移瘤的患者39例，其中男19例，女20例；年齡45～72(53±7)歲；病灶數55個，對其中47個病灶行冷凍消融治療。消融適應證：①單發腫瘤，最大直徑≤7 cm;或者腫瘤數目≤3個，最大直徑≤5 cm，見圖1；②無脈管癌栓、鄰近器官侵犯;③肝功能分級Child-Pugh A或者B級,或經內科治療達到該標準。排除標準：①彌漫性肝轉移瘤;②肝功能Child-Pugh C級，經護肝治療無法改善者;③有不可糾正的凝血功障礙及嚴重出血傾向;④伴有嚴重肝腎功能不全、頑固性大量腹水、晚期惡病質患者。

1.2 治療方法 根據影像資料了解結直腸癌肝轉移瘤病灶大小、數量以及與周圍組織結構的解剖關系，制定冷凍消融術計劃，確定進針數量、路徑和消融預范圍，要求消融區域盡可能將腫瘤組織包含，范圍應大于腫瘤邊緣1 cm以上，制定術中、術后可能出現并發癥的預防和應對措施。依據穿刺路徑要求，患者取仰、俯、側臥位，采用CT引導，明確進針點、方向、距離。冷凍設備采用氬氦刀，為美國Endocare公司生產的8刀手術系統，配有2,3,5,8 mm直徑超導刀。每次重復冷凍2循環結束，冷凍時間10 min。

圖1 冷凍消融術前轉移瘤(單發)

1.3 檢查方法 所有患者均于冷凍消融即時、3周、3個月行CT掃描檢查。CT檢查設備為GE Lightspeed 16層螺旋CT。平掃；層厚10 mm,管電壓120 kV,管電流220 mAs.掃描范圍自膈上2 cm至腎臟下緣。增強掃描通過高壓注射器經肘前靜脈團注優維顯(350g/L)100 mL,注射速度3.5 mL/s。分別于25 s、60 s、300 s時進行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。將圖像重建為層厚1.5 mm、間隔1.2 mm,傳送到GE ADW 4.2工作站進行后處理。膈頂至肝下緣CT值的確定：選取感興趣的圖像在每個圖像的興趣區以10 mm2為單位，重復測量3次，圖像處理站會自動生成數據。

1.4 影像分析 所有冷凍治療前和治療后的影像被分析，每一個病變從大小、位置、形態、范圍、CT值、強化特點與形態進行分析。全部影像由2個影像診斷醫師獨立閱片，并就其分歧者，達成意見一致。

2 結 果

2.1 消融后各時間點CT平掃表現 冷凍消融治療后CT平掃表現：即時消融區呈橢圓形密度減低區，邊緣光滑，較未消融腫瘤區，CT值差異有統計學意義((11±6)HU vs(52±13)HU,P<0.05)；術后3周消融區呈低密度減低區與術后3個月平掃表現相似，CT值((55±16)HU vs(57±14)HU,P>0.05)。

2.2 消融后各時間點CT強化掃描 增強CT表現：消融中心區各時間點未見強化，CT值未見差異((50±12)vs(49±18)vs(53±10)HU,P>0.05)。消融即時邊緣未見強化，邊緣光滑，見圖2；術后3周消融區邊緣可見規則環狀強化環(21/47)例,邊緣光滑的弧狀強化帶(17/47)例,結節狀強化影(9/47)例;強化特點呈快進慢出特征，見圖3；術后3個月，消融區明顯縮小，各時間點大小有顯著性差異(P<0.05)，邊緣未見強化(17/47)例,見圖4，不規則結節狀強化(11/47)例，新月形強化(8/47)例，不規則強化(11/47)例。強化特點呈快進快出強化表現。

圖2 冷凍消融術中即時強化掃描，消融區呈低密度，邊緣未見強化

圖3 術后3周消融區低密度無強化，邊緣環狀強化

3 討 論

結直腸癌肝轉移是影響結直腸癌預后的重要因素，25%的結直腸癌患者確診時即伴隨肝轉移，另有25%患者則在根治術后出現延遲性肝轉移，無法切除肝轉移灶患者的中位生存期僅6.9個月[2-3]。目前結直腸癌肝轉移的治療方案很多，包括手術、化療、基因治療和肝轉移灶的局部治療等，盡管手術是目前唯一有效的治愈手段，但僅有10%～25%結直腸癌肝轉移患者確診時適合于手術切除。因此，各種局部治療手段如射頻消融、激光消融、冷凍消融、無水酒精注射等正方興未艾。

圖4 消融后3個月，腫瘤消失呈低密度壞死區，邊緣無強化

氬氦刀冷凍消融治療能在特定區域快速達到極低溫度(-20°～-30°)，在腫瘤組織內形成冰球，造成腫瘤細胞的脫水、崩解、壞死，從而在細胞水平冷凍、損毀腫瘤組織，對于不可手術切除、局限在肝臟的轉移灶是一種有效的局部腫瘤消融方法。影響冷凍消融治療結直腸癌肝轉移的因素主要有腫瘤大小、部位、分期以及肝功能儲備等。其中病灶大小是最主要的因素。隨著目標腫瘤直徑的增大，完全消融壞死率下降，殘瘤率上升。因此，分析冷凍消融術后各時間點CT征象有助于正確判斷消融效果。

研究顯示，在消融術后，即刻CT掃描顯示腫塊消融區成低密度影，強化無增強，增強掃描消融區周圍常環繞一高密度環狀強化，該征象于術后3周依然存在，呈規則環狀強化環，或邊緣光滑的弧狀強化，分析原因可能與冷凍消融后周圍肉芽組織形成有關。文獻報道，該環狀強化一般持續1個月后消失[3-6]。本組研究3個月復查CT示，術后3周消融區邊緣規則的環狀強化帶及光滑弧狀強化影均消失，完全消融區體積縮小，與該研究結論一致。提示對于冷凍消融病變的影像學評價應結合形態學與時間綜合分析其變化規律，術后1個月后復查CT有助于早期消融區邊緣的炎性反應導致的強化與殘瘤的鑒別。

術后3周消融區邊緣呈結節狀強化影9例，術后3個月復查隨著時間的進展，結節狀強化區開始相互融合，表現為融合成片的邊緣規則或不規則強化區，結合DSA影像顯示腫瘤染色明顯。既往有動物實驗病理研究表明，結節影的出現為局部殘瘤的復發，隨著病變的進展，可表現為邊緣增強的不規則高密度區包繞低密度的完全消融壞死區[7]。目前制約評價腫瘤消融效果的主要因素在于殘存或者復發的腫瘤由于局部血供豐富，表現為動脈期的明顯強化，而這與消融區邊緣肝實質產生的充血和炎癥反應，二者有時很難鑒別。改良歐洲肝病協會診斷局部消融療效的標準為增強CT無論動脈期或者靜脈期消融灶出現增強信息則為消融不完全。本研究發現，炎癥的強化特征為消融區邊緣厚度一致的環狀強化影及邊緣光滑的弧狀強化帶，動脈期強化明顯，門脈期及平衡期病灶仍然保持強化，表現為高或者等密度，呈快進慢出特征。而殘瘤在形態上為局部不規則強化，強化隨時間快速消除，門脈期及平衡期表現為低密度，呈快進快出特征。因此，鑒別的要點在于病灶強化的形態變化、伴隨時間變化的規律以及三期強化特征。

本研究結果表明，CT作為臨床常用的檢查方法，在冷凍消融結直腸癌肝轉移術后療效的評價以及鑒別殘瘤與壞死組織方面有較大價值，特別是動態CT掃描殘瘤組織強化特點而壞死組織和纖維瘢痕無強化，為臨床準確判斷冷凍消融療效提供了依據。

[1] 林俊忠，潘志忠. 結直腸癌肝轉移外科治療的爭議[J]. 中華胃腸外科雜志，2013,16(8)：714-716

[2] 許劍民，鐘蕓詩，朱德祥. 結直腸癌肝轉移的治療進展[J]. 中國癌癥雜志，2006,16(10):785-789

[3] 陳敏山. 肝癌的射頻消融治療評價[J]. 中華普通外科雜志，2011,26(6):449-451

[4] 徐守軍,杜端明，劉鵬程. 肝癌射頻消融術后的影像學評估[J]. 國際醫學放射學雜志，2012,35(1):59-62

[5] 高金生,陸海波. 肝癌氬氦刀治療效果評價展望[J]. 實用腫瘤學雜志，2013,27(1):74-76

[6] 孫文兵. 重視病理性完全消融提高肝癌射頻消融療效[J]. 中華肝膽外科雜志，2011,17(3):182-185

[7] 杜端明,鄒英華,劉鵬程，等. 兔VX2肝癌射頻消融后CT與病理對照分析[J]. 中華放射學雜志，2009,43(2):201-203

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.038

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1008-8849(2014)15-1683-03

2013-05-10