5-氟尿嘧啶聯合大清止血膜預防肌腱粘連的臨床研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

論著·臨床

5-氟尿嘧啶聯合大清止血膜預防肌腱粘連的臨床研究

周智，左文山，謝躍，王黎明

目的評價5-氟尿嘧啶聯合大清止血膜預防肌腱粘連的臨床療效。方法屈指肌腱損傷患者80例隨機分成觀察組(40例)和對照組(40例)，觀察組在肌腱吻合術后局部應用5-氟尿嘧啶25 mg/ml浸泡的腦棉片貼合于肌腱修復部位的腱鞘滑膜面，然后用大清止血膜覆蓋預防肌腱粘連；對照組常規肌腱吻合后用生理鹽水沖洗。觀察2組術后4 周和8周肌腱總主動活動度的變化，以及3個月行肌腱松解患者增生肌腱瘢痕組織TGF-β1、MMP-9的比較。結果80例患者創口均I期愈合，術后4周和8周觀察組肌腱總主動活動度優于對照組(分別為205.05°±7.33° vs. 185.10°±4.36°和257.20°±6.46° vs. 201.30°±5.34°,P<0.05)；3個月后觀察組TGF-β1和MMP-9低于對照組[(220±46)個/cm2vs. (372±81)個/cm2和(11.96±1.45)mg/g vs. (11.91±1.60)mg/g，P<0.05]。結論5-氟尿嘧啶聯合大清止血膜可應用于預防屈指肌腱損傷術后肌腱粘連且效果良好，值得推廣。

5-氟尿嘧啶；大清止血膜；粘連；肌腱；TGF-β1；MMP-9

隨著社會的進步和工業的發展，手外傷在工業社會很常見，很多伴有肌腱損傷。肌腱損傷、離斷后，盡管施行肌腱吻合術，但修復后發生的粘連，會嚴重影響關節功能的恢復，成為臨床亟待解決的難題。2012年10月—2013年10月對40例肌腱修復術中肌腱縫合口周圍滑膜鞘局部應用5-氟尿嘧啶，然后用大清止血膜包繞覆蓋肌腱以預防肌腱修復術后粘連，并與40例肌腱修復后局部應用生理鹽水沖洗患者進行療效比較，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 單個手指屈指肌腱損傷患者80例，男58例，女22例，年齡16～48歲，中位數32.3歲；拇指21例，食指22例，中指12例，環指7例，小指18例；其中切割傷31例，砸軋傷15例，沖壓傷23例，斷指再植11例。受傷至手術時間1～8h，手術時間1～5 h。隨機分為觀察組及對照組，每組40例。觀察組中男30例，女10例，年齡17～53歲，中位數34.5歲；拇指11例，食指10例，中指7例，環指3例，小指9例；其中切割傷17例，砸軋傷7例，沖壓傷11例，斷指再植5例；對照組中男28例，女12例，年齡16～47歲，中位數32.3歲；拇指10例，食指12例，中指5例，環指4例，小指9例；其中切割傷14例，砸軋傷8例，沖壓傷12例，斷指再植6例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：行臂叢神經阻滯65例，行全身麻醉15例。麻醉滿意后應用氣囊止血帶，傷口常規雙氧水、碘伏以及生理鹽水沖洗后徹底清創，尋找肌腱斷端，必要時延長傷口，采取改良Kessler縫合法修復肌腱，合并血管神經損傷者同時修復。觀察組在肌腱吻合術后將修復后的肌腱挑起，用5-氟尿嘧啶25 mg/ml浸泡的20mm×7 mm×1mm腦棉片貼合于肌腱修復部位的腱鞘滑膜面4次，每次1min[1，2]，避免藥液與肌腱接觸及多余藥液在腱鞘內流動，之后用生理鹽水20ml沖洗肌腱及腱周組織，7-0無損傷縫線單純縫合腱鞘，然后用大清止血膜(北京大清生物技術有限公司)覆蓋肌腱，最后縫合皮膚；對照組在肌腱吻合術后僅以生理鹽水沖洗，縫合腱鞘和皮膚。

1.2.2 術后處理: 患者術后常規石膏屈腕屈指位外固定，保持肌腱無張力，應用抗生素和甘露醇3d，5 d起所有患者傷指均在專業醫師指導下行有限性主動伸直，輕度被動屈曲功能鍛煉，傷口常規換藥直至2周拆線，3周去除外固定，功能鍛煉。

1.3 分子生物學檢測 3個月后2組患者部分行肌腱松解時取出增生肌腱瘢痕組織，進行轉化生長因子-1(TGF-β1)、金屬基質蛋白酶-9(MMP-9)過度表達數值的比較。各組于術后3個月沿原切口切開皮膚，切取吻合處增生肌腱瘢痕組織，按TGF-β1轉原位雜交試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說明，采用原位雜交方法，用圖像分析技術觀察肌腱吻合處組織TGF-β1的陽性表達情況，并計數單位面積內的陽性細胞表達數(個/cm2)，每個增生肌腱疤瘢組織取10個位置，取其均值。同時行吻合處增生肌腱瘢痕組織標本的MMP-9測定，采用ELISA法(試劑盒購自上海依科賽生物公司)，將抗人MMP-9單抗包被酶標版上，標準品與樣品中的人MMP-9結合，加入生物素化的抗人MMP-9抗體，形成免疫復合物連接在板上，辣根過氧化物酶標記的Streptavidin與生物素結合，加入酶底物四甲基聯苯胺(TMB)，出現藍色，加入終止液硫酸，顏色變黃，在450nm處測定光度(OD)值，MMP-9濃度與OD值呈正比，通過繪制標準曲線求出標本中MMP-9濃度。

1.4 療效評價 參照1975年美國手外科學會推薦的肌腱總主動活動度系統(TAM)評定[3]:將掌指關節(MP)、近側指間關節(PIP)、遠側指間關節(DIP)主動屈曲度之和減去各關節主動伸直受限度之和即為該指總主動活動度，評定標準：優：活動范圍正常；良：TAM≥健側的75%；可：TAM≥健側的50%；差：TAM<健側的50%,分別在術后4周、8周末記錄患側MP、PIP、DIP主動屈曲度、主動伸直受限度，計算并記錄術后4周、8周的總主動活動度。

2 結 果

80例患者均獲得3～6個月隨訪，均I期愈合，無感染；修復肌腱無再次斷裂；部分患者行2次手術肌腱松解，其中觀察組8例，對照組15例。

2.1 總主動活動度比較 2組患者治療4周、8周后手部肌腱總主動活動度的比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療4周、8周后手部肌腱總主動活動度的比較度)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 TGF-β1、MMP-9表達比較 2組部分患者行肌腱松解，其增生肌腱瘢痕組織TGF-β1、MMP-9的過度表達差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組部分患者增生肌腱瘢痕組織TGF-β1、MMP-9的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討 論

肌腱損傷修復后常見的并發癥是肌腱粘連，肌腱粘連的形成主要是內源性和外源性愈合不平衡的結果，2種愈合過程的相對平衡由肌腱位置、損傷程度及術后運動決定。影響肌腱愈合形成肌腱粘連的主要原因有以下幾點[4]：(1)在外源性愈合中，由于成纖維細胞由周圍組織向肌腱斷端生長，易形成肌腱與周圍組織的粘連，這是肌腱形成粘連的主要因素；(2)由于炎性反應，局部組織滲出增多，機化后加重肌腱的粘連；(3)肌腱細胞在自身增殖的過程中與周圍組織形成粘連。因此在肌腱的修復過程中，如何將外源性修復的因素降到最低程度，使其盡可能地通過內源性愈合方式生長，是避免發生粘連的關鍵[5]。

5-氟尿嘧啶是一種嘧啶類的氟化物，能干擾DNA合成，對RNA的合成也有一定的抑制作用[6]。Cerovac等[7]報道5-氟尿嘧啶能明顯抑制腱鞘滑膜上的成纖維細胞。局部單次應用5-氟尿嘧啶對成纖維細胞的抑制作用可持續36～48d，有效阻止肢體制動條件下的肌腱粘連，優先抑制腱鞘源性的成纖維細胞增殖。Moran等[8]用不同濃度5-氟尿嘧啶溶液作用于雞的肌腱斷端，發現在25 mg/ml時能夠明顯降低術后肌腱粘連程度。國內盛加根等[9]研究發現，局部單次使用bFGF及5-氟尿嘧啶在有效促進雞屈肌腱愈合的同時能減輕肌腱粘連。大清止血膜作為置入體內的可吸收降解生物止血材料，具備良好的安全性，同時有獨特的防粘連作用，有效降低了術后組織粘連等并發癥的發生，它的有效成分醫用透明質酸鈉和羧甲基殼聚糖近年來臨床已廣泛應用[10]，對人體無毒、無不良反應[11]，這2種成分最終在體內代謝為CO2和H2O，所以安全性很高。

近年來很多學者對肌腱粘連分子機制進行了深入研究。Xia等[12]發現 TGF-β1雖能促進肌腱細胞的膠原合成，但增加了術后粘連組織的形成。Katzel 等[13]通過Smad3蛋白缺失小鼠模型發現，Smad3蛋白缺失能減少修復時膠原蛋白、MMP-9基因和蛋白表達的增加，減少肌腱修復時瘢痕形成。Loiselle等[14]通過對比MMP-9基因缺失小鼠和正常小鼠肌腱損傷愈合模型發現，MMP-9基因缺失小鼠肌腱粘連較正常小鼠明顯減少，而后對MMP-9基因缺失小鼠行正常小鼠骨髓移植后發現粘連明顯增加，說明 MMP-9 來源于骨髓并遷移至損傷處，引起了粘連形成。故TGF-β1是導致肌腱粘連的重要細胞因子，MMP-9是導致肌腱粘連的一種重要的酶。肌腱修復組織中這2種物質含量越高，肌腱粘連越加重。參照文獻，本文治療后3個月部分患者行肌腱松解時切取得增生肌腱瘢痕組織，并對組織中TGF-β1、MMP-9的含量作了測定并比較，發現大清止血膜明顯抑制了增生肌腱瘢痕組織中TGF-β1、MMP-9的表達，從而為證明其減輕肌腱粘連提供了重要的組織學依據。

本研究觀察組患者應用5-氟尿嘧啶的腦棉片貼合吻合口周圍的腱鞘局部浸潤，既可避免藥液與肌腱吻合口的接觸，又可限制藥液在腱鞘中流動，與腱鞘的大面積接觸而影響腱鞘的生理功能；用藥后生理鹽水沖洗既可最大限度地減少藥物吸收所導致的不良作用，又可減少殘留藥液對肌腱吻合口修復的影響。應用5-氟尿嘧啶后再用大清止血膜可減少出血同時減輕粘連。聯合應用負載藥物的防粘連膜成為目前研究熱點，其不但能通過薄膜的屏障作用防止或減輕粘連，還可通過藥物的藥理作用影響肌腱愈合的外源性機制，達到減輕粘連的目的。國外Karaaltin等[15]將負載5-氟尿嘧啶的可生物降解明膠應用于雞屈肌腱損傷模型，發現低劑量(10mg)的5-氟尿嘧啶可通過明膠緩釋作用抑制成纖維細胞趨化增殖以及bFGF、TGF-β1等生長因子的表達，進而減輕肌腱粘連。

總之，5-氟尿嘧啶聯合大清止血膜預防肌腱粘連、改善手部肌腱總主動活動度、減少致粘連因子TGF-β1、MMP-9的表達，值得在臨床工作中推廣。

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Clinicalresearchofjoint5-fluorouracilandDaqinghemostaticmembraneinpreventionoftendonadhesion

ZHOUZhi*,ZUOWenshan,XIEYue,WANGLiming.

*DepartmentofOrthopedics,Huai'anFirstHospitalAffiliatedNanjingMedicalUniversity,Huai'an223300,China

ObjectiveTo evaluate the joint 5-fluorouracil andDaqinghemostatic membrane's clinical efficacy of prevent tendon adhesion.Methods80patients with flexor tendon injury were randomly divided into observation group (40cases) and control group (40cases), in the observation group, after topical application of 5-fluorouracil 25 mg/ml cotton soaked in the tendon piece fit in the synovial tendon sheath repair site surface, then covered with aDaqinghemostatic membrane to prevent tendon adhesion; control group with conventional saline water tendon anastomosis. Observe the 2groups postoperative four weeks' and 8weeks' tendon changes in the total active motion, and comparing 3months hypertrophic tendon scar tissue TGF-β1and MMP-9 in patients with release treatment.Results80patients were stage I wound healed, after 4 and 8weeks, total active tendon in observation group better than the control group (205.05°±7.33°vs. 185.10°±4.36°and 257.20°±6.46°vs. 21.30°±5.34°,P<0.05); after 3months, the observation group's TGF-β1and MMP-9 lower than the control group [ (220±46) cells /cm2vs.(372±81)cells/cm2and (11.96±1.45) mg/g vs. (11.91±1.60) mg/g,(P<0.05)].Conclusion5-fluorouracil andDaqinghemostatic membrane can be applied to prevent tendon adhesions after flexor tendon injury and the result is good, worthy of promotion.

5-fluorouracil;Daqinghemostatic membrane; Adhesions; Tendon; TGF-β1; MMP-9

223300 南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科(周智、左文山、謝躍)；210000 南京醫科大學附屬南京醫院骨科(王黎明)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.024

2013-12-09)