脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植在功能部位深度燒傷早期治療中的臨床應(yīng)用

王配合，楊建民，李建全，張軼，李曉東，沃貝貝

論著·臨床

脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植在功能部位深度燒傷早期治療中的臨床應(yīng)用

王配合，楊建民，李建全，張軼，李曉東，沃貝貝

目的探討脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植在人體重要功能部位深度燒傷創(chuàng)面早期治療中的臨床效果。方法2008年1月—2011年12月對(duì)37例53處關(guān)鍵功能部位深I(lǐng)I度～I(xiàn)II度燒傷創(chuàng)面于24～120h內(nèi)局部進(jìn)行早期切削痂擴(kuò)創(chuàng)后，用脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮行復(fù)合移植，觀察復(fù)合植皮的成活率、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及后期瘢痕形成等情況。結(jié)果除2例3個(gè)部位復(fù)合皮片邊緣有散在點(diǎn)狀壞死延遲愈合外，其余35例手術(shù)均成功， 50處關(guān)鍵功能部位復(fù)合皮片均成活愈合好。復(fù)合皮片光滑柔軟，彈性好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好；隨訪6～18(12.2±1.4)個(gè)月，供皮區(qū)無明顯瘢痕，色澤接近正常皮膚，植皮區(qū)無明顯增生攣縮的瘢痕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常水平。結(jié)論脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮應(yīng)用于人體重要功能部位深度燒傷創(chuàng)面早期治療是比較理想的方法，愈后植皮區(qū)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，柔軟度及彈性好，無明顯增生及攣縮瘢痕。

異體真皮，脫細(xì)胞；移植，復(fù)合皮；深度燒傷；治療

在全身大面積深度燒傷時(shí)常常累及人體重要功能部位，這些功能部位是燒傷治療及愈后功能康復(fù)的重點(diǎn)。深度燒傷累及真皮組織，真皮組織的三維結(jié)構(gòu)可以誘導(dǎo)修復(fù)組織長(zhǎng)入，改善創(chuàng)面皮膚組織的力學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)修復(fù)細(xì)胞功能，促進(jìn)組織重構(gòu)[1]。這些無真皮覆蓋的重要功能部位若不及時(shí)采取有效治療，將會(huì)形成嚴(yán)重的不穩(wěn)定性瘢痕及攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者愈后功能部位功能的恢復(fù)及其工作生活質(zhì)量。以往創(chuàng)面的治療采用自體中厚、全厚皮片移植，存在供皮區(qū)片瘢痕增生攣縮畸形、皮源不足的問題。脫細(xì)胞異體真皮(acelluar allogenic dermal matrix, ADM)是一種新型組織工程學(xué)材料，是將同種異體真皮中的細(xì)胞去除，保留細(xì)胞外基質(zhì)的一種生物材料，具有良好的組織相容性，降低了宿主排異反應(yīng)。脫細(xì)胞異體真皮因具有對(duì)人體抗原性小、無毒性、吸收少、柔軟、易塑型、手感好，植入后有新生血管長(zhǎng)入和成纖維細(xì)胞移入，具有生機(jī)和活力等特點(diǎn)，是創(chuàng)面真皮層修復(fù)的理想替代物，近年來應(yīng)用于臨床，已取得良好的治療效果[2]。我科2008年1月—2011年12月對(duì)37例燒傷患者53處關(guān)鍵功能部位進(jìn)行早期切削痂擴(kuò)創(chuàng)松解后，用脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮行復(fù)合移植，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷整形科2008年1月—2011年12月收治關(guān)鍵功能部位深度燒傷患者37例53處，其中男24例，女13例，年齡3～57(21.4±4.6)歲，傷后24～120(56.4±15.2)h；熱液燙傷19例，火焰燒傷8例，創(chuàng)面為深I(lǐng)I度～I(xiàn)II度，面積4%～22%，燙傷后形成瘢痕攣縮者10例。復(fù)合植皮部位手背部和腕部7處，肘窩11處，肘關(guān)節(jié)外側(cè)4處，腋窩4處，頸部1處，膝關(guān)節(jié)13處(腘窩10處)，踝部13處。供皮部位大腿23例，背部2例，側(cè)胸部12例。植皮面積5.0cm× 7.0cm～15.0cm×20.0cm。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面處理：燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)用0.5%碘伏消毒鋪巾，深I(lǐng)I度創(chuàng)面削痂擴(kuò)創(chuàng)至真皮深層，III度創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)至深筋膜淺層，徹底去除壞死組織，用雙極電凝徹底止血后，分別用3%雙氧水、0.1洗必泰溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面2～3次，用去甲腎上腺素、慶大霉素鹽水紗布4～6層覆蓋創(chuàng)面等待移植。

1.2.2 脫細(xì)胞異體真皮和自體取皮：根據(jù)創(chuàng)面大小選用合適規(guī)格的脫細(xì)胞異體真皮(J-1型，北京桀亞萊生物有限責(zé)任公司生產(chǎn))，用無菌生理鹽水沖洗3～5次后備用；用電動(dòng)皮刀在供皮區(qū)取大塊刃厚皮(厚度大約為0.25 mm)放入生理鹽水中清洗3～5次備用。供皮區(qū)創(chuàng)面用慶大霉素鹽水紗布?jí)浩戎寡罅⒓赐馔酷t(yī)用透明質(zhì)酸鋅凝膠，用納米銀敷料、無菌紗布、無菌棉墊依次覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布加壓包扎固定。

1.2.3 縫合包扎：將準(zhǔn)備好的脫細(xì)胞異體真皮平鋪于等待植皮的創(chuàng)面上，注意粗糙面向下，皮片平整，網(wǎng)口稍微拉開，但不能過度牽拉導(dǎo)致間隙過大，創(chuàng)面愈合后瘢痕增生較明顯，邊緣用4-0絲線縫合固定后外層覆蓋備好的自體刃厚皮，皮片邊緣稍大于脫細(xì)胞異體真皮(自體皮片不足可兩片相接)，用4-0絲線縫合固定皮片邊緣。注意脫細(xì)胞異體真皮和自體皮之間用無菌生理鹽水沖洗3～5次，使其不留氣泡。植皮區(qū)域依次用納米銀敷料、無菌碘伏紗布、無菌棉墊覆蓋，頸部植皮區(qū)域打包加壓固定，腋窩處創(chuàng)面打包加壓固定后外用石膏固定，其余部位植皮區(qū)域繃帶包扎固定后石膏固定。2周后打開敷料，碘伏消毒后拆除縫線，視情況換藥處理和再次包扎固定保護(hù)創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪觀察植皮區(qū)域皮膚顏色、外觀、質(zhì)地，與正常皮膚連接處的瘢痕增生情況和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

除2例3個(gè)部位復(fù)合皮片邊緣有散在點(diǎn)狀壞死，經(jīng)換藥治療后7～14 d愈合外， 35例50處關(guān)鍵功能部位復(fù)合皮片均成活愈合好，復(fù)合皮片光滑柔軟，彈性好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。隨訪6～18(12.2±1.4)個(gè)月，供皮區(qū)無明顯瘢痕，色澤接近正常皮膚；植皮區(qū)一期愈合皮片無明顯增生攣縮的瘢痕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常水平；延遲愈合皮片有少許增生瘢痕，色澤外觀略差于正常愈合處皮膚，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相差不大。見圖1。

3 討 論

現(xiàn)代修復(fù)觀念把保護(hù)功能、減少致殘與消滅創(chuàng)面放在同等重要的位置，嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熤鯌?yīng)考慮到功能的恢復(fù)，使越來越多的整形技術(shù)應(yīng)用于燒傷早期的手術(shù)治療[3]。

國(guó)內(nèi)辛志明[4]報(bào)道脫細(xì)胞異體真皮在功能部位深度燒傷早期治療中的應(yīng)用取得良好效果，但其并未闡述“早期”的具體時(shí)間。杜慶安等[5]也曾有類似報(bào)道，但他們選擇手術(shù)時(shí)間平均為8天。本組病例研究表明，其優(yōu)點(diǎn)在于患者從入院到手術(shù)時(shí)間的間隔明顯縮短，這樣不僅減少了燒傷創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì)，而且在保證治療效果的同時(shí)縮短了患者的住院時(shí)間，減少了患者的住院費(fèi)用。

注：A.術(shù)前腘窩瘢痕組織增生；B.左腘窩瘢痕組織切除后；C.創(chuàng)面徹底止血并覆蓋脫細(xì)胞異體真皮；D.脫細(xì)胞異體真皮表面覆蓋自體刃厚皮片后打包加壓包扎前；E.左腘窩復(fù)合皮片成活好，功能恢復(fù)良好

圖1 患者，男，4歲。燙傷后左腘窩瘢痕組織增生攣縮畸形伴活動(dòng)和發(fā)育受限

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對(duì)小面積燒傷皮源相對(duì)充足的患者而言，在治療時(shí)一般采用燒傷早期創(chuàng)面處理與晚期畸形的防治相結(jié)合，或者直接選擇一次性移植中厚或者全厚皮，雖然有效地解決了功能部位的功能恢復(fù)問題，但供皮區(qū)留下較大瘢痕。隨著人們生活水平的提高， 燒傷患者對(duì)愈后的生活質(zhì)量， 尤其是受傷部位外形與功能的恢復(fù)提出了更高的要求。脫細(xì)胞異體真皮的出現(xiàn)為創(chuàng)面真皮層修復(fù)提供了理想的替代物，不需要再?gòu)幕颊弑救松砩先≌嫫ぃ瑥亩鉀Q了供皮區(qū)瘢痕遺留問題[6]。

真皮被破壞后不能自發(fā)再生，而是通過肉芽組織替代，最終形成瘢痕組織，單純?nèi)泻衿ぴ陉P(guān)節(jié)功能部位移植后其耐磨性及美觀性不能讓人滿意。脫細(xì)胞異體真皮是一種脫去供體皮膚中的表皮角朊細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞，保留了真皮層細(xì)胞外的基質(zhì)，所以機(jī)體不會(huì)對(duì)脫細(xì)胞異體真皮產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，可以調(diào)節(jié)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入、增生，促進(jìn)新生血管和上皮形成[7]。

脫細(xì)胞異體真皮的應(yīng)用為功能部位創(chuàng)面的修復(fù)提供了有利條件，同時(shí)燒傷早期的創(chuàng)面創(chuàng)基新鮮，感染相對(duì)較輕，血供相對(duì)較好，簡(jiǎn)單擴(kuò)創(chuàng)即可，這也是早期進(jìn)行復(fù)合皮片移植的另一個(gè)有利條件。筆者隨訪患者后觀察其植皮部位功能、色澤及質(zhì)地后發(fā)現(xiàn)，脫細(xì)胞異體真皮+自體刃厚皮復(fù)合移植對(duì)人體功能部位早期深度燒傷后功能恢復(fù)有很好療效。脫細(xì)胞異體真皮與自體刃厚皮片的移植治療功能部位的燒傷，提示該方法修復(fù)創(chuàng)面后不僅復(fù)合移植組織的外觀和功能恢復(fù)良好，而且移植后皮膚組織結(jié)構(gòu)重建相對(duì)完整[8]。最大限度地使患者得到康復(fù)，減少手術(shù)次數(shù)，縮短了治療周期[9]。

本組2例患者的3個(gè)植皮部位出現(xiàn)不同程度的復(fù)合皮成活欠佳的情況，考慮主要有以下幾個(gè)原因：(1)感染。脫細(xì)胞異體真皮并沒有抑菌能力，很容易受到細(xì)菌等微生物的侵襲而受損，導(dǎo)致皮片壞死失活。(2)固定不牢。脫細(xì)胞異體真皮與基底接觸要緊密，刃厚皮與脫細(xì)胞皮接觸要緊密，兩者缺一均可導(dǎo)致皮片的滑動(dòng)、卷縮，以至于壞死或者失活。(3)術(shù)區(qū)滲出及分泌物過多。術(shù)后應(yīng)用止血藥物、減少滲出藥物不夠或者停用太早導(dǎo)致術(shù)區(qū)微環(huán)境失調(diào)，沒有良好的生長(zhǎng)環(huán)境，脫細(xì)胞異體真皮成活困難。筆者認(rèn)為術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，植皮區(qū)域應(yīng)用抗菌敷料，如納米銀材料可有效防治感染；包扎時(shí)盡量打包包扎，要求手術(shù)者要有足夠耐心細(xì)心。

總之，脫細(xì)胞異體真皮存在制作工藝復(fù)雜、材料珍貴、市場(chǎng)價(jià)格較貴，使患者無法支付其昂貴費(fèi)用而放棄使用等缺點(diǎn)[10，11]。但是，脫細(xì)胞異體真皮既能保證移植的復(fù)合皮外觀及功能的恢復(fù)，又減少了瘢痕的形成，降低再次手術(shù)的幾率，縮短了患者的治療周期，值得臨床推廣使用。對(duì)其不足有待進(jìn)一步研究、改進(jìn)，以便更好地用于臨床。

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Evaluatetheclinicaleffectofacelluarallogeneicdermalmatrixwithsplitthicknessautologousskincompositetransplantationonearlytreatmentofimportantfunctionallocationofbody

WANGPeihe,YANGJianmin,LIJianquan,ZHANGYi,LIXiaodong,WOBeibei.

DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,BethuneInternationalPeaceHospitalofPLA,Shijiazhuang050082,China

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of acelluar allogeneic dermal matrix with split thickness autologous skin composite transplantation on early treatment of deep burn wounds of important functional location of body.MethodsFrom January 2008to December 2011, 37 cases of 53key functional parts of the deep II degree-III degree burn wound within 24-120h local crust early after debridement with removal the survival rate of the cells and autologous allogeneic dermal thickness skin graft composite line, observe the composite skin graft, restore joint function and post-scar formation and so on.ResultsExcept three sites in addition to two cases of composite skin graft edge with scattered punctate necrosis delayed healing, the remaining 35 cases were with successful surgery, 50key functional parts of the composite skin grafts survived healing well. Composite skin smooth and soft pieces, good elasticity, good recovery of joint function; followed up for 6-18(12.2±1.4) months, no significant donor site scar, close to the normal skin color, skin graft area without obvious proliferation of scar contracture, joint function near normal levels.ConclusionAcelluar allogeneic dermal matrix with split thickness autologous composite skin graft is an ideal method in early treatment of deep burn wounds of key functional locations. The recovery of joint function is good, flexibility and elasticity are good, there is no significant proliferation and scar contracture in translated spots after surgery.

Allogeneic dermal,acellular; Transplantation,composite skin; Deep burns; Treatment

050082 石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷整形科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.026

2013-11-09)