創傷后應激障礙伴發心血管疾病的可能機制

成麗琴

（四川大學 華西基礎醫學與法醫學院，四川 成都 610041）

創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder,PTSD）是個體經歷戰爭、自然災害、性侵害等創傷事件后延遲出現并持續存在的精神障礙，主要表現為反復不自主地涌現與創傷有關的內容或情景，極力回避與創傷有關的事件或情境，過度警覺、易激惹等。研究發現，PTSD是心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）重要的危險因素[1]。目前已有大量篩選PTSD 相關的CVD 危險因素的研究，但PTSD 患者發生CVD 的機制尚不明確，本文將從生理學、行為學、心理學遺傳學等角度出發，全面分析PTSD 相關的CVD 危險因素，探討PTSD 患者發生CVD 的可能機制，從而指導CVD 危險因素的早期干擾。

1 生理學因素

PTSD 伴發CVD 的生理學因素包括下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸失調、交感-腎上腺髓質系統（sympathoadrenomedullary，SAM）紊亂、自主神經系統功能紊亂、5-羥色胺系統功能異常和炎癥等。

研究顯示，PTSD 患者存在促腎上腺皮質激素釋放因子反應超敏化,其糖皮質激素受體的敏感性增加，糖皮質激素對HPA 軸的負反饋抑制增強，從而使基線皮質醇水平降低，24 小時尿液、唾液和血漿中皮質醇水平下降[2]。HPA 軸的超敏化在心衰的發展、心肌缺血中發揮重要作用，與CVD 的死亡率上升相關。

PTSD 患者糖皮質激素的反應能力下降[3]，不能抑制、調節SAM 反應，使循環系統中兒茶酚胺的水平增加[4]。兒茶酚胺水平增加，可直接作用于心臟、血管和血小板，導致心率加快、血壓增加、血液凝固[5-6]，進而推動心衰、心肌缺血的進展導致CVD。

壓力感受性反射敏感性是定量分析自主神經功能平衡狀況的重要指標之一，PTSD 患者壓力感受性反射敏感性降低，出現頸動脈動脈粥樣硬化和CVD 的危險增加[4]。PTSD 患者的自主神經功能紊亂，還表現在迷走神經活動減弱、交感神經活動過強，導致心率變異性降低。心率變異性降低是預測心臟性猝死和心律失常的重要指標，對判斷CVD 的病情及預后具有重要意義[7]。PTSD 患者的心電圖QT 間期變異增加，也是預測心臟性猝死的重要指標[6]。

5-羥色胺大量釋放與血小板聚集密切相關,PTSD 患者5-羥色胺受體表達升高，5-羥色胺釋放增加[8],可引起局部血管收縮,長此以往將形成纖維化損傷，進一步促進血小板聚集，形成惡性循環，在CVD 的發生和發展中發揮重要作用。

炎癥是CVD 另一個重要的危險因素，慢性炎癥在CVD 的發生和進展中發揮了重要作用。炎性因子能誘導細胞間粘附分子-1 和血管細胞粘附分-1 等粘附分子在平滑肌細胞和內皮細胞表達，進而介導內皮細胞功能障礙和單核細胞對內皮細胞的粘附、遷移等動脈粥樣硬化早期變化。C-反應蛋白等多種炎性因子已被視為CVD 的獨立危險因素，并被作為判定其預后的標志[9]。PTSD 患者發生炎癥的概率增加[10]，炎性因子腫瘤壞死因子α、白介素-1β 水平升高，抗炎因子白介素-4水平下降[11]。

2 行為學因素

可能導致CVD 的PTSD 相關的行為學因素有包括物質濫用、肥胖、體育運動減少、醫從性下降、睡眠障礙等。PTSD 可極大地增加高血壓、胰島素抵抗、高膽固醇水平和肥胖的風險[12]，也可能與飲食結構、體育運動減少等生活因素相關[13]。Angelica L.Zen 等的研究顯示，與非PTSD 的受試者相比，PTSD 患者參加各類體育運動的概率下降，而用藥不醫從性明顯增加[14]。創傷情景再現和過度警覺等癥狀，則會導致PTSD 患者通過吸煙、酗酒等物質濫用來消除焦慮情緒[15]，出現物質濫用的概率增加，而戒除藥物依賴的難度增加，在Dedert EA 等的戒煙的研究中，PTSD 患者表現出更顯著的戒斷癥狀[16]。加之，PTSD 患者常出現各種睡眠障礙，如噩夢、入睡困難、早醒、睡眠呼吸障礙等[17]，使其促腎上腺皮質激素水平升高[18]，大大增加了患CVD 的風險。

3 心理學因素

薈萃分析顯示PTSD 患者更易出現憤怒和敵意等情緒[19]，而過度的憤怒和敵意，可誘發心絞痛、心肌梗死，增加CVD 血管造影的嚴重性。同時，PTSD 的回避癥狀使患者難以與他人發展并保持良好的人際關系，得到社會支持的水平明顯下降，且更易患社交恐懼癥[20]，而這種社交孤立與心肌梗死存活率下降和總體死亡率增加相關[21]。加之，PTSD常與焦慮、抑郁、恐怖癥等多種精神障礙共病，進一步增加了患CVD的風險。

4 遺傳學因素

與PTSD 相關的基因位點有chrna5，fkbp5,comt 和crh-r1 等[22-23]。chrna5 基因編碼煙堿樣乙酰膽堿受體，與吸煙、煙堿依賴、阿片類物質濫用、外周動脈疾病相關[23]。comt 基因編碼兒茶酚-O-甲基轉移酶（Catechins-O-methyl transferase，COMT），滅活兒茶酚胺類遞質；fkbp5基因編碼FK506 結合蛋白5（FK506 binding protein 5，FKBP5），增加糖皮質激素受體的敏感性[23]；crh-r1 基因編碼促腎上腺皮質激素釋放激素受體1（Corticotropin-releasing hormone receptor type 1，CRH-R1)，調節促腎上腺皮質激素釋放因子的活動[24]，皆可增加PTSD 患者出現CVD 的風險。

5 小結

PTSD 誘發生理學、行為學、心理學等多方面的改變，各危險因素可相互作用，在遺傳因素的調控下，協同促進CVD 的發生和發展。大量的研究證明上文提到的危險因素可以通過行為治療和藥物治療得到改善。我們可以通過對PTSD 相關的危險因素進行早期干擾，有效預防CVD 的發生。目前為止，我們尚不能用單一的機制來解釋PTSD促進CVD 的發生和發展的過程，這可能是我們尚未找到關鍵的作用機制，也有可能其本身就是多種機制并存的。我們還需進一步篩選PTSD 相關的CVD 危險因素，對其作用機制進行更廣泛的討論。

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