論家庭醫生服務發展模式的優缺點與對策

姜文娟 袁堅賓 孔蓮芳

北京市海淀區香山社區衛生服務中心，北京 100093

家庭醫生是指對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務的新型醫生；家庭醫生是指具有全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時的、有效的服務，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫療顧問和健康管理者。擔任家庭醫生的核心者是全科大夫，其以家庭醫療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復護理等服務。在新醫改的政策下，如何能夠更好地將家庭醫生式團隊服務模式更好地應用到社區醫院，為市民構架能提供全天候醫療健康咨詢和轉診聯絡的新型城市醫療服務體系是十分重要的。實施家庭醫生責任制與很多因素有關，諸如相關的衛生法律政策、社區居民醫療衛生觀念、經濟發展水平、家庭醫生服務能力等，現將家庭醫生責任制推行過程中存在的優缺點和困難以及相關的政策分析如下。

1 發展優勢

1.1 家庭醫生團隊模式構建

家庭醫生服務以社區衛生服務團隊為核心，在健康管理師的指導下，由團隊成員負責為轄區內的慢性病患者進行簽約，簽約后這些符合條件的慢性病患者家庭與簽約的醫生將建立起一種長期、穩定的服務關系，家庭醫生以及團隊成員負責為居民提供主動、連續、綜合的健康責任管理服務。目前，海淀區的家庭醫生服務團隊模式各異，每個社區醫院都在不斷探索適合本轄區的服務模式，香山社區衛生服務中心在新醫改的政策下，也探索出了自己的模式，每個團隊由健康管理師統籌規劃，由全科醫生負責整體工作，由社區護士協管，預防保健醫生參與，按照居民的居住區域進行劃分，每個區域配備相應的全科醫生、社區護士和預防保健醫師，醫生與居民之間的關系，由之前的“被動坐等”變為“主動聯系”。每個團隊里的醫生都配備了專門的“健康通”號碼，24小時為轄區居民服務。將各個團隊的服務人員的聯系方式做成聯系卡，為轄區內的居民進行發放。通過這種服務模式，引導居民有健康問題先找家庭醫生，由家庭醫生負責診治或根據病情實施轉診，可以降低公共資源和個人醫療費用。

1.2 簽約式服務

簽約式服務能讓醫生的服務更具針對性和長期的依存性，避免了病人每次就診是不同的醫生的弊病。長期的由一個醫生進行診治和服務，能夠對慢性病人的病情起到更好的控制作用。通過這種服務模式的改革和實施，暢通社區醫生與居民聯絡渠道，建立穩定的、信任的服務關系，讓居民享受到更為便捷、貼心的社區衛生服務。家庭醫生團隊提供的健康咨詢服務是免費的，這也奠定了社區醫院的公益性質。在簽約以后，通過定期地對慢性病人進行隨訪，能夠及時地掌握其病情發展的情況，根據病情對病人的用藥及時地進行調整，同時也能密切的觀察病人的并發癥發展情況，能夠及時地給予定向轉診建議，避免病人病情的惡化。同時在簽約后，通過與病人及家庭建立的長期的、穩定的聯系，也便于團隊服務人員進行健康教育工作，通過與家庭成員共同討論的方式，了解其生活習慣，幫助或教育家庭成員及患者改變了不適當的生活行為和角色。與病人的家庭成員一起制定防治計劃，擴大家庭內部和周圍資源的利用，有效的控制和解決了患者的健康問題，同時提高家庭成員的自我保健意識，增加健康行為。在本次研究中，就可以初見家庭醫生責任制的效果。

北京市海淀區香山社區衛生服務中心開展社區衛生服務已經五余年，防、治、保、康、教、計等“六位”工作都具有一定實踐的經驗，而且與周邊居民戶也建立了穩固、良好的醫患關系。它的的家庭醫生式簽約服務也經歷了從摸索到成熟的過程，首先是通過團隊服務人員不斷的宣傳，讓轄區居民更深刻地了解到“簽約”的重要性，其次是通過全科醫生日常門診工作服務的“慢性疾病病人”，對其進行宣教，從知、信、行和生活質量等各方面進行提高。再次是全科醫生和社區護士通過與小區居委會及街道服務人員的聯系，組織一些免費的義診和咨詢活動，讓小區的居民能夠更加信任團隊的服務成員，放心地把自己的健康交到簽約醫生的手中，讓團隊服務人員做好自己健康的“守門人”。

對香山社區衛生服務中心高血壓病人進行的調研中顯示，高血壓病人不僅將血壓控制的良好，并發癥發生的較少。更為重要的是通過家庭醫生服務人員的健康宣教，改正了一些不良的生活習慣，使心理質量和生活質量都得到了極大的提高。在實施家庭醫生式服務模式之后，高血壓患者的自我保健意識明顯提高，對醫生的依存性進一步加強，這也從側面體現了家庭醫生及家庭其它成員共同參與慢病管理的效果。

1.3 電子家庭醫生

新加坡作為擁有自己先進的醫療服務模式的國家，他們擁有全國的電子病歷系統。我國在家庭醫生式服務的模式下，通過簽約和“一戶一醫”的健康責任制，為轄區居民建立專屬于自己的電子病歷，不僅能夠不斷地延伸入戶服務的項目和范圍，例如入戶診療、家庭預約式服務、預約門診、無障礙轉診上級醫院等，極大地方便了社區居民群眾。

2 存在困難

2.1 社區家庭醫生服務能力不足

2.1.1 家庭醫生人力資源不足 世界衛生組織和世界家庭醫師組織共同指出：在新世紀中，平均每2000人口就要配備1名家庭醫師 ，才能滿足人們對基層衛生保健的需求。目前我國有社區衛生服務中心3400多個，社區衛生服務站12 000多個，擁有10萬社區醫生。但經過正規培訓的家庭醫生只有幾千人，這些數字反映出我國家庭醫生的嚴重不足[1]。香山社區衛生服務中心轄區內有30000多常住人口，而且目前負責家庭醫生的每個基層醫務工作人員都或多或少地負責著門診及日常的常規工作，對于家庭醫生服務的經歷及實踐投入較少。

2.1.2 家庭醫生培養制度不健全，導致人員結構不合理 ，醫療服務水平差 全科醫學把患者及健康看成一個整體。它的涉及面十分廣泛，不僅包括內外婦兒等專科醫學，還涉及到預防醫學、社會醫學等科學領域。但是目前社區醫院的醫療衛生技術服務人員對于社會醫學和行為醫學等學科的知識掌握的還不完全，經過正規家庭醫生培訓或正在接受家庭醫生培訓的醫師只占 10.0%～22.4%[2]；經調查發現，目前就職的家庭醫生在培養上存在著很多問題，由于工作量大，對家庭醫生的培訓時間較短、專業知識掌握不全面、重點不突出、培訓內容缺乏新進展等[3]，眾多原因導致家庭醫生的培養效果不理想；另外由于社區醫療技術水平普遍偏差，患者對社區衛生服務機構缺乏信任和認同[4]。

2.2 傳統醫療服務觀念根深蒂固

在我國目前現有的醫療大背景下，傳統的醫療服務觀念根深蒂固。人們對于一級醫院的改革還僅僅是存留在名稱向社區衛生服務中心的改變，但是對于它的功能的轉變還沒有更深刻的認識到。尤其是真正惠及居民的項目利用率明顯低于基本衛生服務項目。一級醫院向社區衛生服務中心改革的重點在于內涵的建設，其主要的功能在于公益性的家庭醫生服務，它的作用和地位是為社區居民構建一個健康平臺。在對深圳市的某社區居民的調查中發現[2]，對于社區衛生服務的醫療項目中，購買藥品的最多，主要服務人群為60歲以上的患有慢性病的老年人，如高血壓、糖尿病、冠心病病人；其次是0～6歲的嬰幼兒童，主要服務內容為免疫預防接種、兒童保健；其他的服務人群和服務項目主要是為孕產婦建立檔案、中醫診療、康復門診診療、口腔門診診療等。

由于社區衛生機構的設備不足，科室設置較少，當出現一些“大病”時，社區衛生機構已經不能完全滿足病人的需要，更多的病人會選擇二級及三級醫院進行診療。再者，由于一級醫院的藥物品種并不完備，所以很多病人有在一級醫院購買藥品的愿望并不能如愿實現。目前的社區衛生機構包含的其它服務，諸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并沒有更多的創新，經典的發展模式還未形成。

2.3 上級部門對一級醫院的投入不夠

從政府及上級機構的角度來講，目前對社區醫院的投入不夠大。二三級醫院擁有世界頂級的醫療設備、知識及經驗完備的醫生、優質高效的藥品，這與政府長期的投入是分不開的。社區衛生醫院卻相對的缺乏這些設備、人才及藥品，這在一定程度上也限制了社區衛生機構的發展。沒有經費，醫院買不到好設備，難以給病人做比較高級的檢查，增加了誤診的可能性，直接導致了病人對社區醫院的不信任。

3 對策及建議

3.1 上級衛生部門增加對一級醫院的投入

政府及上級衛生行政機構加大對社區醫院的資金投入，每年固定的給予其一部分的資金或補助，用于購買設備、培養人才、增加公益資金投入，例如健康教育的免費宣傳品等。降低社區醫院藥物的準入門檻，盡量減少對社區醫院藥物的限制，配備高、中、低檔藥物，給予病人更多的選擇。社區醫院作為一級醫院，它的主體功效是負責轄區居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必須有資金的支持。資金的不到位，往往會造成居民及病人對社區服務的不滿意，社區醫院的服務人員對自身工作價值不認可等。

3.2 加強上級醫院的引導作用

目前海淀區的社區醫院已經都與相應的二級或三級醫院建立了對應的單向轉診制度，這在一定程度上便利了轄區的居民。作為上級醫院，有著門診量大，經驗豐富的先天優勢，在日常工作中，能夠定期地到一級醫院開設門診，不僅能夠帶動社區醫院的門診量，還能給予社區醫院的醫生一定的專業上的指導。目前我國的醫療資源配置上不盡合理，更好的配置醫療資源，提高社區醫院的醫生素質和就醫效率是十分重要的。社區醫院雖然在醫療資源配置上的優勢并不明顯，但是由于其具有貼近老百姓的特點，能夠更快更直接的接觸到轄區居民，那么在這個基礎上，多給予社區醫院的醫生一些到三級醫院學習進修的機會，便能夠更好的為轄區居民服務[5]。

3.3 通過第三方監管，建立客觀，高效的質量控制體系，確保醫療服務質量

通過第三方機構對家庭醫生式服務的工作質量進行評價和監管，并進行客觀、公正的評價，及時給予可行的改正建議和方案。首先是由上級機構參與平時的督導和檢查，主要由各區縣衛生局、疾病預防控制中心和婦幼保健院協同監管，負責自己本專業工作項目的督導；其次是由服務對象進行監管和督導，通過第三方測評，對各轄區家庭醫生式服務的滿意度、服務理念、服務質量、服務效果進行整體評價，得到具體的評價結果，根據服務轄區居民的建議和意見進行整體修整，真正的做到客觀和公正[6]。

3.4 加強家庭醫生責任制服務模式的宣傳，改變傳統醫療觀念

傳統的醫療服務模式已經不能更好地滿足居民的需求，伴隨著人們健康理念的不斷改變，新的醫療服務模式也亟待我們探索。家庭醫生責任制服務模式應運而生。但是每個新觀念的誕生和發展往往伴隨著一些傳統的阻力，這個過程就需要我們做好宣傳工作，讓越來越多的人了解到家庭醫生責任制服務模式，讓家庭醫生式服務模式能惠及越來越多的人群。北京作為流動人口極多的城市，要將家庭醫生式服務做好還需要更多的努力，不斷地培養全科性的人才，才能更好的滿足快速發展下人們日益膨脹的健康需求。

4 今后的發展探索

①從未來的3～5年來看，人口老齡化的趨勢仍然是我們面臨的難題，這就要求我們在現有工作基礎上，確定重點服務人群，即60歲以上老年人、慢性病患者、嬰幼兒、孕產婦、精神衛生病人等；②拓展家庭醫生式服務的內容和范圍，提升家庭醫生服務人員的資質，培養一批優秀的健康管理師，做好轄區的健康教育工作；③建立完備的家庭醫生工作信息平臺，與上級醫院聯網、滿足資源共享以及雙向轉診，以減少醫療資源浪費，降低醫療成本，提高服務效率；④家庭醫生的管理和考核。上級衛生行政部門定期對社區醫院的家庭醫生服務模式進行考核，社區衛生服務機構也應對施行家庭醫生服務人員進行定期的培訓與考核，根據其服務內容和服務人數，并結合其服務的質量，對其進行一定的獎勵。

[1]馬金姝.我國社區首診的研究現狀[J].預防醫學論壇,2010,12(2):151-154.

[2]尹呈良,于倩倩.社區首診制推行中存在的問題及對策研究[J].衛生軟科學,2008,22(3):230-232.

[3]詹志強,方華貴,何振彬,等.深圳寶安區社區健康服務工作存在問題及對策研究[J].中國初級衛生保健,2003,17(1):26-27.

[4]何欽成,馬亞楠.社區首診制發展中的問題及其解決方法[J].中國衛生經濟,2006,25(8):47.

[5]杜遠鴻，趙建莉.建立家庭醫生服務模式的探索[J].兵團醫學，2013,35(1):62-63.

[6]邱創良.家庭醫生團隊服務模式實踐研究[J].吉林醫學，2013,34(20):4191-4192.