延緩或逆轉早中期慢性腎衰進展的對策

熊慶安 熊慶華 趙 紅

(1佳木斯市郊區人民醫院 154004 2佳木斯大學附屬第一醫院 154002 3佳木斯中心醫院體檢中心 154002)

慢性腎衰竭(CRF)是各種腎臟疾病持續性進 展的共同結局。我們體會用飲食治療，能明顯延緩CRF的進展、延遲透析期的到來和減少透析次數，對個人生活質量的提升可起到明顯的作用。

1 慢性腎衰患者飲食療法

1.1 蛋白質攝入慢性腎功能衰竭(CRF)患者體內出現一系列代謝紊亂，蛋白質和氨基酸代謝失調尤為明顯。研究證實，低蛋白飲食(LPD)不僅可減少體內蛋白質代謝產物的產生，減輕中毒癥狀，同時可減輕腎臟的負擔，減緩腎功能惡化的進程，減少蛋白尿。

1.2 電解質 磷:高磷血癥是CRF十分常見且嚴重的并發癥，發生率在50%以上。高磷血癥也是透析患者繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)治療失敗的根本原因，可以增加透析患者死亡率。飲食中有大量的磷，限制飲食中磷攝入對血磷控制極為重要。鈣:腎功能減退時，腎臟合成1，25(OH)2D3和排磷能力降低，導致低鈣血癥。飲食中應補充鈣的攝入以配合活性維生素D的治療。但也應注意高鈣血癥的發生。鉀:含鉀食物應根據體內鉀水平調節，避免高鉀血癥。低鉀血癥患者應補充含鉀量多的食物，如紅棗、香蕉、榨菜、柑橘、鮮蘑等。

1.3 水的攝入 腎衰時，腎臟不能正常調節水液代謝，必須要經過人為的調節，保持機體內平衡。水的攝入過多，會加重心血管和腎臟的負荷，導致水腫和心力衰竭;水攝入過少，又易發生血容量不足，尿量減少，影響代謝廢物的清楚。因此，要掌握好水的入量。原則是量出為入。一般早期尿量正常，可以不必嚴格控制進水量。對伴有尿少、水腫、高血壓等CRF患者，應嚴格限制水的攝入。一般24小時進水量(包括輸液、進食等)=前一日尿量+500mL+顯性失水量。體重的改變是液體平衡的最好指標，體液的增加可直接通過測量體重反映出來。

1.4 限制食鹽地攝入食鹽攝入過多是血壓升高和水腫的原因之一，同時也加重了腎臟的負擔。因此，CRF患者多用低鹽飲食，在無水腫和高血壓的情況時，每日攝入食鹽不超過5g。有水腫和高血壓病人，每日攝入食鹽量應不超過3g。

1.5 飲食的合理分配 調查中還發現，不少患者三餐食物分配不合理，表現為動物性食品過于集中，使飲食治療不能達到應有的效果。因此除規定每日可攝入的營養外，還應根據其飲食習慣及治療要求給予三餐食物的具體分配。

1.6 低瞟呤膳食 適用于高尿酸血癥和痛風癥。(1)每日膳食中瞟呤的攝入量應＜150mg，因此要免食肝、腎、腦;沙丁魚等含嘌呤高的食物，同時嘌呤溶解于水中，不吃濃雞汁、肉汁、火鍋汁，忌飲啤酒;(2)牛奶、雞蛋、鮮果、蔬菜(除外菠菜、花菜、磨菇)可隨意。(3)由于患者多為超重者，因此需控制總熱能，以標準體重計，每日25～30 kcal/kg為宜。(4)同時給予低脂肪膳食，以減少熱能并可促進內源性尿酸的排出。(5)適量控制蛋白質，一般為0.8～1g/kg體重，以減少外源性尿酸的形成。(6)應鼓勵患者多進水，以利于尿酸排出。

2 延緩或逆轉早中期慢性腎衰進展的對策

2.1 病因治療如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅持長期合理治療。能否堅持長期合理治療，是影響這些疾病是否發展為慢性腎衰及慢性腎衰進展速度的十分重要因素。

2.2 避免或消除CRF急劇惡化的危險因素腎臟基礎疾病的復發或急性加重、嚴重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重癥感染、組織創傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭(如嚴重心衰、嚴重肝衰竭)、腎毒性藥物的使用不當等。

2.3 阻斷或抑制腎單位損害漸進性發展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標，都應當控制在“理想范圍”。

2.4 飲食治療應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質纖維化的作用。多數研究結果支持飲食治療對延緩CRF進展有效，但其效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。

2.5 其它積極糾正貧血、減少尿毒癥毒素蓄積、應用他汀類降脂藥、戒煙等，很可能對腎功能有一定保護作用，正在進一步研究中。

3 非透析治療慢性腎衰竭的方法

一般采用維護腎功能，降尿素氮，延緩慢性腎衰自身進展速度。以中醫藥為主，以西醫的飲食療法、利尿降壓、維護水電解質酸堿平衡、祛除可逆因素等手段為輔的中西醫結合療法模式較多。

4 透析治療慢性腎衰竭的方法

當CKD患者進展至GFR＜10～15m l/min(或相對應的血肌酐水平)并有明顯尿毒癥臨床表現時，應積極進行透析治療的準備，包括患者教育、透析方式的選擇等，使患者及家屬有較好的心理準備，并初步了解相關知識。

對非糖尿病腎病患者，當GFR為8～10ml/min時進行透析較為合適;對晚期糖尿病腎病，根據病情需要，透析治療可適當提前(一般GFR為10～15ml/min，或相對應的血肌酐水平)。同時，對出現重度高鉀血癥(血鉀＞7mmol/L)、急性左心衰竭、尿毒癥腦病等嚴重并發癥，應及時給予透析治療(包括緊急建立透析通路)。