PPH術中吻合失敗一例報道及其分析與防治

馬 波 李東平 雷 彪 原相軍

（1.成都中醫藥大學 四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院 四川 成都 610072）

痔上粘膜環切術（PPH術）由意大利Longo根據肛墊下移理論提出的一種微創手術方法，主要用于治療環狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ度內痔［1］，因其具有療效可靠、術后疼痛輕、并發癥少等優點，受到廣大醫學同道的歡迎，經過10多年的發展，在成為比較成熟及常用的肛腸手術方式得以普遍推廣的同時，也伴隨著PPH相關并發癥的出現?，F就將我們在臨床上收治兩例PPH術中吻合失敗的病例報道如下：

1 病例介紹

病例一：黃XX，男，56歲，因“肛門腫物脫出伴便血10+年，加重1周”于2012年6月20日在當地民營醫院行痔上粘膜環切術（術中具體情況不詳），術中發現吻合后，吻合口大量活動性出血，急轉入我院。入院時查體：T 36.7℃，P 110次／min，R 25次／min，Bp 85／50 mmHg，重度貧血貌，神智尚清楚，查體合作，心肺腹未見特殊異常。專科檢查：截石位，肛門居中，外觀無畸形，肛緣有血跡，肛門鏡下見：直腸腔內積有鮮血約800 ml，血凝塊約200g，吻合口位于齒線上3c m，3、9、11點位活動性出血，局部可見吻合釘外露?？紤]患者診斷：1.PPH術后大出血，2.失血性休克。立即給予雙通道補液，聯系輸血并急診行手術治療。術中取出顯露的吻合釘，發現吻合釘彎曲但未呈咬合狀態，9、11點位吻合口分離。即用干紗布壓迫出血點，并逐一行“8”字縫扎止血，并間斷縫合吻合口數針。術后患者出血停止，經繼續抗休克治療后，逐漸好轉，隨訪6個月出現未再次出血、墜脹及吻合口狹窄等癥狀。

2 原因分析

如同任何一項使用器械的手術技術操作一樣，PPH術也需要熟練掌握相關理論及操作流程的手術醫生和精確可靠的器械來完成手術，如果不滿足這個前提，那么手術注定是要失敗的。由該病例我們考慮其吻合失敗的原因，多為操作者的人為失誤，吻合器未旋緊即切割，導致切割不完全，吻合口部分分離及大出血。

對于PPH來說術后大出血是極其嚴重的并發癥出血如果出現在數日內則為手術中吻合器咬合不確實所致［2］。而造成吻合口完全或部分分離的常見原因有：① 吻合釘釘腳太淺或釘身太軟，強度不夠。②切割器不利，組織不能一次性整齊切斷，取出吻合器時牽拉使吻合口損傷；③ 操作不利，吻合器未旋緊即切割。④吻合口局部張力過大；⑤ 傷口感染、壞死。［3］

3 防治方法

3.1 荷包縫合

3.1.1 距離適中：越靠近齒線提升效果越好，但患者術后反應越大，所以一般選擇齒線上2.5-4.0c m。

3.1.2 如果患者待切除粘膜呈環狀且比較均勻脫垂，可以不使用半圓形肛門鏡。直視下縫合，這樣腸粘膜自然脫垂并皺縮，縫合距離短，更易縫合，分別從3-9點，9-3點兩針完成荷包縫合，這樣進針少，可以減少由多次進針帶來的縫線平面偏移及粘膜下血腫的形成。但這種方法對進針點的位置選擇，縫合技術有較高要求，因為進針點選擇不合適，可能造成荷包縫合太低或太高；反復粘膜下行針也加大形成粘膜下血腫的風險。初學者可以先用半圓形肛門鏡輔助確定進針點?？p針至9點位時要在荷包縫合線上常規固定一根牽拉線，以便能與荷包縫合完畢時在3點位結扎后的縫線頭形成對待切粘膜的均勻牽拉。

3.1.3 縫合深度盡可能都在粘膜下層縫合，縫合過淺易撕裂粘膜并造成吻合口分離，出血。縫合過深損傷肌層會造成出血、吻合口感染、甚至吻合口瘺、后腹膜感染、感染性休克等嚴重并發癥。

3.1.4 縫合線要完全穿行于粘膜下層，不要顯露于腸腔，防止漏縫使粘膜牽拉不完整。如果荷包縫合完成后，發現粘膜漏縫，也不要著急，更不要沖動拆除縫線，從新縫合，因為這樣反復穿刺腸粘膜，會造成粘膜下血腫，影響吻合的質量。這時可以在漏縫處補縫一針，但盡量使縫合深度與之前的荷包縫線在同一平面，將補縫的線頭與鄰近的荷包縫線頭收緊打結然后一同牽出吻合器，來完成待切粘膜的環狀牽拉。

3.1.5 縫線要位于同一個平面內，這樣吻合后的吻合線才會垂直于腸軸，不發生偏移，降低術后吻合口狹窄等并發癥的發生。

3.2 荷包打結

3.2.1 打結要松緊適度，既要盡可能收攏待切粘膜，又要使自能在吻合槍桿上滑動，這也是降低粘膜撕裂的要求之一。

3.2.2 牽拉待切粘膜入槍倉的力量要左右均衡，這樣才能使切除的粘膜寬度一致。

3.3 擊發時：

3.3.1 固定好槍身，旋緊時不能擺動，以防粘膜撕裂，一定要使指示線位于安全區底部時再擊發。

3.3.2 擊發前女性病人常規行陰道檢查，防止陰道后壁嵌入導致術后出現直腸陰道瘺。擊發時保證槍身位于腸腔正中，并于腸軸平行。擊發瞬間槍身要求紋絲不動，因為此時吻合口粘膜受壓變薄更易撕裂，甚至撕脫。

3.3.3 擊發動作干凈利落，一氣呵成。擊發時手握槍尾不但省力，也有助于防止動作中斷。如果在擊發時動作遲鈍，甚至中斷，分次完成。這樣會造成粘膜切割和釘合時間間隔大，出現吻合口部分分離，出血。

3.3.4 保持擊發狀態30s，其間仍要保證槍身不動，以利吻合釘成形。

3.4 縫扎止血：要求充分暴露，精確縫扎，盡可能減少縫合的針數。8字縫合出血點時要求針距適度，不能太小、太淺，因為這樣不易止血，容易撕裂粘膜，并且縫合過多、過密會造成術后患者反應較重，甚至出現狹窄、感染。

3.5 吻合失敗時處理方法：如果發生吻合不全或是吻合失敗，首先要冷靜，盲目縫扎止血會導致粘膜下血腫或吻合口狹窄。其次立即用紗布壓迫并及時8字縫扎止血并間斷縫合吻合口［4］。

PPH術作為治療混合痔的一項新技術、新方法，在給我們提供便利的同時，也給我們帶來了諸如：吻合口分離，術后大出血，甚或出現失血性休克的風險。其中有人為操作不利，也有器械機械故障的原因，作為肛腸?？频膹臉I人員，我們不能因噎廢食，從主觀上拒絕甚至排斥它，只有懼怕失敗的人才會失敗。我們要做到的是直面挑戰，認真分析失敗的原因，吸取經驗與教訓，與時俱進，才能戰勝風險，減少并發癥，更好運用PPH這個工具為廣大病患服務。

［1］ Longo A.Treat menr of hemorr hoidal disease by reduction of hemor hoidal～sease by reductio m of musco8e and hemorr hoidalprolapsed wit h a cieular stapung device：a new pr oce-dure，pr oceedings of t he 6t h word congress of endoscopieosur ger y.Ro me latly，1998，3-6

［2］ 蘭海燕，代擁軍，張曉偉.PPH術后常見并發癥及其分析［J］.現代中西醫結合雜志，2010，19（16）：2021-2022

［3］ 徐加成.痔上粘膜環手術（PPH）并發癥的防治體會［J］.哈爾濱醫藥，2009，29（5）：34-35

［4］ 謝開斌，陳建富，劉曉輝，等.吻合器痔上黏膜環切術出血并發癥的防治［J］.中國社區醫師，2010，12（29）：49-50