我國藥品價格規制存在的主要問題分析

張維斌，杜朝新，蒲 川△，羅艷秋

（1.重慶市衛生計生委體改處 401147；2.重慶醫科大學公共衛生與管理學院 400016）

藥品是一種與人民群眾生命健康息息相關的特殊商品，具有高生命關聯性、高質量性、高專業性和公共福利性等特點。藥品價格關系到藥品生產企業、流通企業、醫療機構的可持續發展，關系到政府財政和居民的經濟負擔，關系到醫保基金風險控制等多方利益。藥品價格兼具經濟性和社會性兩大屬性，藥品市場的失靈使得資源達不到最優配置，價格存在不合理之處，使得世界上絕大多數國家對藥品價格實施規制，以控制藥品費用的過快增長。藥品價格規制是政府直接控制價格或通過對藥品生產、經營、消費和補償進行協調和控制，間接影響藥品價格的一系列政策措施。按對價格控制的強度，分為直接定價、間接定價及其他規制體系［1］。

1 我國藥品價格規制的現狀

1.1 我國藥品價格規制政策發展歷程 我國藥品價格管理經歷了從計劃經濟時代的價格規制到市場經濟時代的基本放開，再到市場與價格規制相結合的過程。20 世紀80年代后期，醫藥價格都是由政府直接制定。1996年，為加強藥品價格管理，整頓藥品價格秩序，原國家計委出臺了《藥品價格管理暫行辦法》，這標志著我國開始了正式的藥品價格管理。近十多年來，國家有關部門制定出臺了一系列針對藥品價格管理的法律、法規和政策，初步形成了我國的藥品價格規制政策體系。

1.2 我國對藥品價格規制的原則 總體原則是：宏觀調控與市場調節相結合，實行政府定價、政府指導價和市場調節價三種定價方式，主要采取成本加成的定價方法。對藥品定價目錄中由政府財政統一購買，免費向特定人群發放的藥品，實行政府定價，由政府價格主管部門制定出廠（口岸）價格。對藥品定價目錄中其他藥品實行政府指導價，由政府價格主管部門制定最高零售價格，其中麻醉藥品和一類精神藥品同時制定最高出廠（口岸）價格。對那些治療效果、毒副作用、治療費用有明顯優勢的政府定價的藥品可以申請單獨定價。對實行市場調節價的藥品，由經營者依據其生產經營成本和市場供求狀況等因素，按照公平合法、誠實守信原則自主制定和調整價格。

1.3 我國藥品價格的主要形成方式 （1）出廠價，指藥品生產企業向物價部門申請核準的價格或者自主確定的價格。（2）集中招標價，指各省級政府藥品集中招標，采購機構通過“雙信封制度”等方式，確定的公立醫療機構藥品采購最高價格。（3）采購價，指公立醫療機構在集中招標價的基礎上，通過“二次議價”等方式，形成的實際成交價；或其他醫療機構、零售藥店等實際購買藥品的價格。（4）零售價，指公立醫療機構在招標價或采購價基礎上，順加15%左右或實行零加成確定的銷售價格；以及其他醫療機構、零售藥店等，在不超過政府指導價的前提下，根據市場競爭情況自行確定的銷售價。（5）政府指導價，指國家發改委就納入政府定價范圍的藥品發布的最高零售限價。

1.4 我國藥品價格規制的成效 多年來，我國先后采取了管制藥品最高零售價、管制公立醫院的購銷加價率、實施差別加價率、禁止折扣、管制單處方開藥量和均次費用、管制公立醫院藥占比、政府集中招標采購、藥品收入收支兩條線、單一貨源承諾（一省一品一規一廠）、嚴厲打擊藥品回扣等商業賄賂行為、公立醫療機構藥品零差率銷售等一系列規制措施，但收效甚微，藥品價格虛高問題越演越烈。雖然國家從1997年到2011年先后27次對藥品價格進行調整，宣稱累計降價金額超過900 億元［2］；但是患者并沒有感受到藥品費用相應下降，反而逐年上升，并出現了政府降價藥品“一降就死”等怪現象。

2 我國藥品價格規制中存在的主要問題

2.1 藥品價格監管體制不完善 藥品管理職能分散，難以對藥品價格進行綜合管理。目前，我國藥品審批管理在國家食藥監局，藥品價格管理在國家發改委物價部門，藥品生產管理在工信部，藥品流通管理在商務部，藥品醫保報銷管理在人社部、衛生部等，各部門的管理都與藥品價格的形成有著密切的關系。由于管理職能分散，管理權限條塊分割，導致藥品管理各環節相互脫節的現象比較突出，難以建立藥品價格管理的問責機制，對藥品生產企業虛報成本、虛高定價缺乏有效的監管和約束能力。而由于信息不對稱，藥品消費者也難以發揮對藥品的監督權。藥品價格既不反映生產成本，也不反映市場供求關系［3］。

2.2 藥品定價機制不合理

2.2.1 政府定價藥品范圍過窄，政府對藥價的管控力不足。目前我國實行政府定價的藥品種類只占市場上藥品流通數量的20%，這意味著80%的藥品價格由藥企自主定價，不受任何上限比率限制，而日本等國政府定價涵蓋90%以上藥品。這樣藥品的市場價格形成機制在市場上占據主導地位，從而影響和扭曲了藥品的政府定價機制。

2.2.2 成本加成定價法弊端較多，為虛高定價帶來可乘之機。我國藥品政府定價方法以成本加成定價法為主，定價方法單一，弊端較多。（1）社會平均成本難以測定。藥品定價依據是社會平均成本，但不同企業藥品生產成本構成不同，難以測算，使藥品定價缺乏科學依據，隨意性很大。（2）企業的真實成本難以掌握。藥品生產過程比較復雜，專業性強，技術工藝和成分配制的不同，以及嚴格執行GMP與非GMP企業的生產成本就會有較大差異。價格管理部門難以獲得藥品真實的生產成本信息，不少企業虛報、瞞報真實成本，為自身利潤、銷售費用、回扣等留足空間。（3）物價部門采取調查市場價格倒推出廠價的方式，從某種程度上來說是對企業市場定價的一種承認，所制定的價格就會比較高，藥品價格規制就難以取得理想的效果［4］。（4）采取順加作價的定價原則拉長了流通鏈條?！案哌M高出、低進低出”的政策，使每個流通環節都可以據此加價，刺激了各個流通環節加價銷售，特別是銷售高價藥的熱情。也造成了不同地區之間、社會零售藥店之間以及醫院和藥店之間，由于進藥的時間或渠道不同，購進的同一藥品出現不同價格，最終使藥品零售價格發生混亂［5］。（5）藥品定價忽略藥品臨床效用和質量。我國尚未全面開展藥物經濟學評價，未能根據藥物臨床使用質量、效果和效價比等結果合理制定藥物價格。

2.2.3 藥品分類定價政策不完善，不利于新藥研發。（1）新藥定價未充分考慮研發成本。我國新藥在專利期或行政保護期內基本上都是獨家經營，其價格納入政府定價范圍。按照成本加成定價法，雖然對其利潤率從寬，但主要考慮了物化成本，未充分考慮新藥的研發周期長、投入大、風險高、創新強等研發成本。使藥企很難在短期內收回投資，影響藥企研發創新積極性［6］。（2）仿制藥差比價規則不合理。我國藥品差比價規則對仿制藥市場的約束作用有限，出現了仿制藥市場多、散、亂的局面，一藥多名、多規、多價的現象十分突出。

2.2.4 藥品定價透明度不高，公眾參與和監督不夠。我國藥品定價尚未建立完善的論證會、聽證會和公示等制度，主要由物價管理部門根據生產企業的申報成本，按照成本加成法確定，公眾參與度低，群眾反映“暗箱操作”多。同時藥品定價機制、企業生產成本、政府定價結果以及市場價格監測等情況向社會公示不夠，社會各界難以發揮監督作用。

2.3 藥品生產流通體制不健全

2.3.1 藥品生產企業“散小多”，整體競爭力弱。目前我國有近5000 家制藥企業，中小企業約占2／3，呈現出重復建設，規模較小，集中度低，自主研發能力弱的特點。不少企業靠仿制藥品獲取利潤，缺乏研制開發新藥獲取利潤的動力［7］。由于新藥審批政策不完善，制藥企業通過改變劑型、規格、包裝、名稱、給藥用途，添加少數成分，申報新藥名、新商標等辦法推出所謂“新藥”，然后利用單獨定價政策或企業自主定價政策重新定價為高價藥品。這樣就為藥品銷售各環節、各利益群體留足利潤空間，從而占領市場。出現了價格越高、折扣越大、回扣越高，藥品越好銷售的現象。

2.3.2 藥品流通環節利益關系復雜，流通成本過高。（1）藥品流通秩序混亂。藥品從生產、銷售到患者，一般經過6～9 個環節，藥品流通交易主體眾多，各環節利益關系復雜，“潛規則”尋租的情況盛行，各種交易費用多。企業往往將所有的流通費用全部計入成本，體現在藥品的價格上，最終轉嫁給藥品消費者［8］。（2）藥品分銷集中度低、物流配送水平低。我國有藥品批發企業1.3 萬多家，銷售企業多、散、小狀況十分突出，配送能力不足，配送范圍局限，無法體現規模效益，配送成本高昂。例如，我國最大的3 家批發商僅占國內市場份額的20%，法國最大的3 家高達95%，美國前3 位的高達96%［9-10］。

2.4 醫療機構的壟斷性使高價藥品的使用缺乏制約機制 我國公立醫院是藥品銷售的主要渠道，藥品總銷售額的80%以上是通過醫院銷售［11］。相對藥品生產流通企業而言，醫院是絕對的壟斷買方；相對患者而言，醫院又處于絕對的壟斷賣方。醫院（醫生）不僅受患者委托代為選擇恰當的藥品，又代理患者與自己進行藥品交易，屬于典型的“自己代理”行為，其交易內容完全是代理人意志的體現［12］。由于財政對公立醫療機構投入嚴重不足，且醫療服務定價普遍低于成本，15%的藥品加成就成了醫院主要的收入來源，以維持醫院人員工資福利、基本建設、設備購置、日常運行等費用，所以醫院更加偏好高價藥。醫生憑借著專業技術優勢、法定處方權等技術壟斷，憑借醫患雙方信息嚴重不對稱的信息壟斷，加之現行按項目付費的支付方式使醫院缺乏主動控費的動力，醫務人員工資收入遠低于其勞動付出，藥品“回扣”成為彌補其勞動價值的方式。因此，醫院進“高價藥”，醫生開“高價藥”的現象普遍存在，患者只能被動接受［13］。

我國藥品價格規制在以上四方面存在著較嚴重的綜合性問題。其核心是定價機制不合理、不科學，造成了巨大的產銷利潤空間，并為此形成了產-銷-醫強大的牢固的既得利益群體，共同推升藥品價格節節攀升。這不僅給老百姓帶來了看病貴的問題，而且不利于藥品生產、經營企業的發展，導致社會資源的浪費，制約了經濟的發展，阻礙了和諧社會的構建進程。

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