1例左側(cè)鎖骨下動脈加左側(cè)椎動脈支架植入術(shù)后并發(fā)腎動脈出血的觀察

徐妍妍，沈小芳

腦動脈支架植入術(shù)是一種有效治療腦動脈狹窄的新技術(shù)，可預(yù)防腦缺血發(fā)作，防止腦梗死的發(fā)生，降低致死率、致殘率［1］，但因術(shù)前抗血小板藥物及術(shù)中抗凝劑的使用、血管粥樣硬化等因素，術(shù)后易出現(xiàn)出血并發(fā)癥。腎臟血管豐富，術(shù)后并發(fā)腎動脈出血若不能及時發(fā)現(xiàn)并進行快速有效止血，將會嚴重損害腎功能，甚至發(fā)生失血性休克、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及生命。我科行腦動脈支架植入術(shù)500余例，術(shù)后并發(fā)腎動脈出血1例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，男，76歲，2014年1月3日因“發(fā)作性頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)3d”入院，5年前因心肌梗死行心臟支架植入術(shù)，入院查體無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。病人入院后行全腦血管造影提示顱內(nèi)動脈多發(fā)狹窄，于2014年1月15日10：00行左側(cè)鎖骨下動脈加左側(cè)椎動脈支架植入術(shù)，術(shù)中順利于13：00安返監(jiān)護室。14：00病人主訴左側(cè)腰部疼痛，小便難解，伴面色蒼白，惡心嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分9分，雙側(cè)足背動脈搏動弱，雙下肢皮溫下降，立即匯報醫(yī)生，對癥處理無效后，急查全腹部CT，結(jié)果提示左腎周血腫。15：00行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，16：00安返病房，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分8分，雙側(cè)足背動脈搏動弱，雙下肢皮溫下降，18：00出現(xiàn)血尿，18：30病人主訴疼痛劇烈。查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分10分，雙側(cè)足背動脈搏動弱，立即匯報醫(yī)生，急查血常規(guī)：血紅蛋白107g／L，19：00急查全腹部及盆腔CT示：左腎血腫較前未明顯擴大，予輸血等對癥處理。21：00病人仍主訴腹部疼痛，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分10分，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予禁食、抑酸等對癥處理，21：30血壓92／49mmHg（1mmHg＝0.133kPa），遵醫(yī)囑予萬汶500mL靜脈輸注，21：45血壓124／63mmHg，22：45病人持續(xù)腹痛，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分8分，急查血常規(guī)：血紅蛋白83g／L，急查全腹部及盆腔CT示：左腎血腫面積較19：00CT片面積增大，立即請泌尿外科會診，予輸血、補液等對癥處理，監(jiān)測生命體征，維持血壓平穩(wěn)。2014年1月16日00：13病人左腹部持續(xù)疼痛，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分8分，且病人煩躁不安，急查血常規(guī)：血紅蛋白66g／L，較前呈持續(xù)性下降，考慮有再出血，02：40護送病人至DSA室行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，04：13術(shù)畢安返監(jiān)護室，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分“4”分，04：25血壓182／102mmHg，遵醫(yī)囑予尼莫地平注射液50mL以2mL／h速度靜脈泵入，05：00血壓151／89 mmHg，15：00尿色清。2014年1月17日07：30病人主訴腹痛加劇，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，左側(cè)腹部叩診濁音，疼痛評分8分，匯報醫(yī)生，予急查血常規(guī)，全腹部及盆腔CT，血常規(guī)示：血紅蛋白87g／L，血小板69×109／L，尿素氮14.88mmol／L；肌酐142.0μmol／L，全腹部及盆腔 CT示：左腎血腫面積較前變化不大，右腎周圍有滲出性改變，兩側(cè)胸腔積液，09：00血氧飽和度88%，急查血氣分析：氧分壓79mmHg，遵醫(yī)囑予雙鼻式給氧4L／min，09：10血氧飽和度95%，遵醫(yī)囑予人血白蛋白、呋塞米等治療，監(jiān)測24h出入量。12：00病人主訴腹部疼痛。查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，左側(cè)腹部叩診濁音，疼痛評分9分，經(jīng)全院會診考慮與腎周滲血有關(guān)，暫時予保守治療，必要時行手術(shù)治療。遵醫(yī)囑予曲馬朵止痛處理，13：30主訴腹痛減輕，查體：腹部膨隆，觸診左上腹腹肌局部緊張伴壓痛及反跳痛，疼痛評分7分。19：00血氧飽和度86%，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑予面罩吸氧，急查血氣分析示：氧分壓65mmHg，19：10血氧飽和度95%，病人主訴腹部持續(xù)疼痛，遵醫(yī)囑予凱紛止痛處理，20：00未訴不適，但觸診左上腹仍伴有壓痛及反跳痛，疼痛評分4分。2014年01月18日查血常規(guī)：血紅蛋白71g／L，血肌鈣蛋白陽性，心肌酶明顯升高，血清B型鈉尿肽（BNP）明顯升高，遵醫(yī)囑予輸血、利尿、保護心肌等對癥處理。經(jīng)積極治療和護理后，病人腹痛較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白、血小板均明顯上升，心肌酶譜及血BNP有所下降，復(fù)查全腹部CT平掃提示血腫較前吸收，且生命體征趨于平穩(wěn)，于2014年01月29日康復(fù)出院。

2 護理

2.1 重視病人主訴及疼痛評估 病人主訴為及時發(fā)現(xiàn)病情變化提供重要依據(jù)。整個手術(shù)過程病人始終清醒，術(shù)前囑病人術(shù)中、術(shù)后若出現(xiàn)任何不適應(yīng)及時告知。動脈支架植入術(shù)后病人主訴腹脹、腹痛、小便難解并伴面色蒼白、惡心嘔吐癥狀，護理予高度重視，結(jié)合查體進行疼痛評估，并立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑急查全腹部CT，結(jié)果提示腎周血腫，立即行選擇性腎動脈栓塞術(shù)治療，控制出血；第1次腎動脈栓塞術(shù)后，護理上仍注重與病人的溝通，耐心詢問并傾聽病人的不適主訴，病人栓塞術(shù)后仍主訴腹部疼痛，立即匯報醫(yī)生，給予相關(guān)檢查及對癥處理。結(jié)果提示，血紅蛋白呈進行性下降趨勢，考慮再出血，于次日02：40行第2次腎動脈栓塞術(shù)；第2次栓塞術(shù)后病人仍有腹痛主訴，急查全腹部CT提示血腫面積未見明顯擴大，經(jīng)全院會診，考慮與腎周滲血有關(guān)，暫予保守對癥治療，并遵醫(yī)囑使用止痛藥物，評估用藥效果，病人腹痛癥狀減輕，經(jīng)積極治療與護理，病情逐漸好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

2.2 觀察生命體征變化 術(shù)后遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率、心律變化，并觀察病人的面色、意識、瞳孔、呼吸、體溫及有無惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。病人出現(xiàn)面色蒼白，血壓下降，惡心、嘔吐，血氧飽和度下降等異常情況時立即匯報醫(yī)生，并予積極處理。

2.3 觀察尿量及尿色，保證尿管引流通暢 觀察記錄每小時尿量，觀察尿液顏色，記錄血尿出現(xiàn)時間及消失時間。

2.4 關(guān)注實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果 整個搶救過程中，實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果為判斷病情變化提供重要依據(jù)。全腹部CT檢查可判斷出血部位，并通過觀察出血面積變化，判斷手術(shù)效果；對比血紅蛋白指標(biāo)變化，判斷輸血等對癥治療的效果；因病人原有心臟病，術(shù)后出現(xiàn)血氧飽和度下降時CT提示雙側(cè)胸腔積液，急查心肌酶、肌鈣蛋白結(jié)果提示心功能受損，護理上使用輸液泵，嚴格控制輸液速度，記錄24h出入量，并觀察皮膚有無水腫，定期復(fù)查，判斷病情有無好轉(zhuǎn)。

2.5 心理護理及健康教育 腎周血腫可引起腰痛、腹脹、惡心等不適，使病人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，加強心理護理，關(guān)注病人的主訴，對不適主訴遵醫(yī)囑予有效處理，介紹手術(shù)相關(guān)知識，及時告知病情好轉(zhuǎn)情況，使病人安心；腹壓增加易引發(fā)再出血，增加腎臟損傷及疼痛，因此術(shù)后要加強健康教育，避免任何增加腹壓的活動，指導(dǎo)病人合理飲食，預(yù)防便秘，并囑術(shù)后3d～7d臥床休息，避免過早活動引發(fā)微細動脈再出血［2］，囑1個月內(nèi)盡量避免爬樓梯，3個月內(nèi)避免劇烈活動，定期復(fù)查。

3 討論

重視病人的主訴結(jié)合查體進行疼痛評估是搶救過程中及時發(fā)現(xiàn)出血征兆的重要護理措施。通過視、叩、觸等查體方式，明確疼痛部位及性質(zhì)，每班對疼痛程度、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間進行動態(tài)評估，班班交接。及時將評估情況匯報醫(yī)生，協(xié)助判斷病情。

病人曾行心臟支架植入術(shù)，術(shù)后大量輸血補液治療，加重了心臟負擔(dān)，易誘發(fā)心力衰竭甚至致死性心律失常，因此應(yīng)密切監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑采取有效措施。選擇性腎動脈栓塞術(shù)是針對內(nèi)科保守治療效果不顯著的首選治療方式［3］。其尿液顏色逐漸轉(zhuǎn)清是判斷栓塞治療有效的金標(biāo)準［4］，因此術(shù)后應(yīng)密切觀察尿液顏色變化；反復(fù)腎動脈造影，短期內(nèi)造影劑用量過大可引發(fā)急性腎衰竭，術(shù)后予補足液體量并適當(dāng)使用利尿劑，觀察排尿情況，如發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時及時報告醫(yī)生［5］。因此，對于栓塞術(shù)后尿量及尿色的觀察應(yīng)列為護理重點。通過重視病人主訴、結(jié)合查體評估疼痛、觀察生命體征變化，借助實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果及時發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，并進行積極有效處理，挽救病人生命，搶救過程中重視心理護理，保持情緒穩(wěn)定，利于疾病康復(fù)，進行健康教育，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 張勇，潘旭東，鄒英華.頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈狹窄的現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)：腦血管疾病雜志，2002，2（1）：43－45.

［2］ 朱金霞，溫曉斐，楊坡，等.規(guī)范化護理在急性腎出血介入微創(chuàng)栓塞治療中的價值探討［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2012，12（8）：1541－1543.

［3］ 羅劍淵，王家平，李迎春，等.超選擇性腎動脈栓塞治療嚴重腎出血的療效評價［J］.介入放射學(xué)雜志，2010，19（3）：188－190.

［4］ 葉小帆.急性創(chuàng)傷性腎出血病人介入術(shù)后再出血的預(yù)防及護理［J］.護理研究，2011，25（4B）：982－983.

［5］ 黑蕾.腎腫瘤患者行選擇性腎動脈栓塞的護理［J］.天津護理，2002，10（5）：228－229.