不同因素對腹膜透析中途掉隊的影響分析

張冬菊 尹愛萍 呂晶 靳引紅

（西安交通大學醫學院第一附屬醫院 陜西西安710061）

PD是終末期腎臟病的有效替代方法之一，目前全世界約有15萬名患者進行PD治療[1]，但有相當部分的患者中途掉隊，本研究通過分析西安交通大學醫學院第一附屬醫院腹膜透析中心患者中途掉隊的相關資料，探尋PD患者掉隊的原因，討論減少掉隊策略。現報道如下：

1 資料及方法

1.1 研究資料 選擇2008年6月～2013年6月西安交通大學醫學院第一附屬醫院腹透中心掉隊患者287例，男163例，女124例；平均年齡（50.46±17.59）歲；透析齡最短為8 d，最長為174.40個月，平均透析齡為（21.62±19.30）個月。

1.2 研究方法 收集患者基本臨床資料、性別、年齡、透析齡和掉隊原因等資料。采用SPSS19.0統計軟件，計量資料用（±S）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 并發癥原因

2.1.1 心腦血管事件 多項研究表明，PD容易導致充血性心力衰竭，使心腦血管事件發生的幾率增加[2]。本研究PD引發心腦血管事件108例，其中男56例，女 52例；年齡 42～90歲，平均年齡（55.51±16.91）歲；平均透析齡為（21.62±19.30）個月。其中心血管事件的掉隊率為32.40%（93/287），心力衰竭83例、心肌梗死4例、心律失常6例，其中35例心衰合并肺部感染；腦血管事件的掉隊率為5.23%（15/287），腦出血13例、腦梗死2例。心腦血管事件導致患者死亡，掉隊率達到37.63%（108/287），是PD患者中途掉隊的主要原因。

2.1.2 腹膜炎 PD的主要缺點之一是腹膜炎發生率高，是患者中途掉隊的主要原因之一[3]。本研究腹膜炎反復發生64例，其中男36例，女28例；年齡16～76 歲，平均年齡為（47.74±15.90）歲；平均透析齡為（26.79±23.91）個月；復發周期為26.89個月。由腹膜炎反復發生引發的掉隊率達到22.30%（64/287），導致58例患者轉向血液透析，掉隊率為20.21%；6例患者死亡，掉隊率為2.09%。本研究表明腹膜炎反復發生轉向血液透析是PD患者中途掉隊的重要原因。

2.1.3 全身衰竭 22例患者全身衰竭，其中男12例，女 10例；年齡 11～87歲，平均年齡為（62.09±16.25）歲；平均透析齡為（26.72±17.45）個月。全身衰竭導致PD患者死亡，掉隊率為7.67%（22/287），是中途掉隊的另一原因。全身衰竭易發于高齡透析者，其平均年齡顯著高于心腦血管事件和腹膜炎反復發生患者的平均年齡（P＜0.05）。

2.1.4 其它并發癥 此外，包括營養不良8例、呼吸衰竭8例、腸套疊3例、腸梗阻3例、腹股溝疝2例，促使PD患者轉向血液透析或導致死亡，其掉隊率為 8.36%（24/287）。

2.2 腎移植原因 36例患者進行腎移植，男23例，女13例；年齡11～66歲，平均年齡（35.86±13.22）歲；平均透析齡（19.29±14.47）個月；掉隊率12.54%（36/287）。腎移植患者的平均年齡顯著小于因心腦血管事件、腹膜炎反復發生、全身衰竭導致的PD患者掉隊的平均年齡（P＜0.05），表現出腎移植患者的較小年齡特征。

2.3 技術原因 因技術原因掉隊16例，男9例，女 7 例；年齡 20～76 歲，平均年齡為（47.64±21.37）歲；平均透析齡為（26.92±18.53）個月。11例患者出現導流管故障，掉隊率為3.83%（11/287），其中6例腹透管堵塞、4例腹透管翹管、1例導管脫出；5例透析不充分，掉隊率為1.74%（5/287）。因技術原因導致的掉隊率為5.57%（16/287），主要轉向血液透析。

2.4 社會經濟原因 因社會經濟原因掉隊12例，男10例，女2例；年齡11～66歲，平均年齡為（44.00±19.43）歲；平均透析齡為（11.59±5.30）個月，掉隊率為4.18%（12/287）。其中失訪8例，7例因在邊遠地區交通、通訊不便導致，1例出國治療；4例因經濟原因放棄治療，均在偏遠地區。與其它因素相比，因社會經濟原因掉隊患者的平均透析齡明顯偏短（P＜0.05），多達50%的患者平均透析齡不足1年。

2.5 惡性腫瘤原因 5例患者因惡性腫瘤掉隊，其中男2例，女3例；年齡29～70歲，平均年齡為（54.80±15.71）歲；平均透析齡為（32.35±35.25）個月。因惡性腫瘤導致死亡，掉隊率為1.74%（5/287）。

3 討論

由并發癥引發的掉隊率達到75.96%（218/287），是PD患者中途掉隊的主要影響因素，本研究由并發癥引發的死亡率達到68.35%（149/218），導致這種高危險狀態的因素既有傳統的高血糖、高血壓、高脂血癥、老齡等。近年來的研究表明，容量超負荷的腹透患者可能通過腸道黏膜水腫、心血管事件增加、激活炎癥反應等多種機制導致營養不良[4]，營養不良、炎癥反應和心血管病之間關系密切，常同時發生于PD患者[5]。因此，在臨床治療中應積極有效地控制血壓、血脂、血糖，糾正鈣磷失衡及貧血，積極改善容量超負荷狀態，緩解高血壓和保護心臟功能[6]。在減少感染和保護腹膜功能的同時，有必要把握好PD轉血液透析的時機，可提高患者的生存率[7]。

由PD轉向血液透析的患者為85例，轉換率為29.62%（85/287），低于報道所見的由PD轉向血液透析的轉換率超過35%[8]，其主要原因可能是由于近來隨著腹透技術的不斷改進，腹透相關性腹膜炎的發生率有效降低[9]。36例患者進行腎移植（12.54%），與較早期的研究文獻相比，腎移植比例呈現逐漸升高的趨勢。由于腎移植術、移植免疫基礎研究以及各種免疫抑制劑的進展，活體腎移植和尸體腎移植存活率的提高，使患者具有比血液透析和PD治療更好的生活質量，因此應鼓勵有條件的、年齡較輕的患者進行腎移植治療[10]。

因技術原因導致的PD患者掉隊率為5.57%（16/287），引流管并發癥是PD失敗的原因之一。在不妨礙PD治療情況下，早期的適當介入可以使引流管正常運行。此外，醫學影像應盡早開展，并明確解決潛在問題的方法，如導流管的遷移可通過腹腔鏡檢查成功糾正。

社會經濟問題是困擾PD患者重要的非醫療因素。本研究中12例因社會經濟問題掉隊的患者，6例農合、5例自費、1例醫保，這與我國目前人民生活水平還較低、醫療保障體系尤其是農村醫療保障制度尚不健全有關。因此，如何減輕PD患者的經濟負擔仍是值得關注的問題。

本研究中由并發癥引發的掉隊率達到75.96%（218/287），是PD患者中途掉隊的主要影響因素，其次為腎移植，掉隊率達到12.54%（36/287）。另外，PD技術、社會經濟、惡性腫瘤也成為中途掉隊的影響因素。有必要通過多種措施降低并發癥的發生，提高PD技術，降低掉隊率，推動PD發展。

[1]徐海燕,蔡莉莉.腹膜透析早期透析管移位的原因分析和對策[J].解放軍護理雜志,2008,25(22):46-47

[2]鐘慧,崔天蕾,劉芳,等.維持性腹膜透析患者并發真菌性腹膜炎23例臨床分析[J].四川醫學,2013,34(3):328-330

[3]張洪艷.腹膜透析患者并發腹膜炎常見原因及護理干預[J].醫藥前沿,2011,1(24):265

[4]呂晶,薛武軍,尹愛萍.容量負荷對腹膜透析患者營養狀況的影響研究[J].中國全科醫學,2013,16(14):1 655-1 657

[5]高小夏,潘家榮,鄒蕓,等.腹膜透析患者C反應蛋白水平與營養不良及心血管疾病的相關性[J].中國血液凈化,2012,11(11):626-629

[6]周曉玲,韓慶烽,史均寶,等.合并癥與腹膜透析患者炎癥營養狀況及預后關系的探討[J].中國血液凈化,2012,11(2):64-67

[7]林輝,張江淮,闞明.腹膜透析在顱內出血患者腎損傷中的應用[J].中國當代醫藥,2012,19(8):25-26

[8]Afolalu B,Troidle L,Osayimwen O,et al.Technique failure and center size in a large cohort of peritoneal dialysis patients in a defined geographic area[J].Perit Dial Int,2009,29(3):292-296

[9]施敏,陳紅,鐘愛民,等.長期腹膜透析對尿毒癥大鼠腹膜結構的影響[J].山東醫藥,2010,50(29):10-12

[10]周巍,王葳,韓國鋒,等.腹膜透析患者的轉歸及其危險因素分析[J].中國血液凈化,2012,11(11):600-605