4·20雅安大地震致腦靜脈竇損傷的救治經驗

楊志剛，楊成蓉，張德明，李秋霖

(四川省雅安市人民醫院神經外科，四川 雅安 625000)

2013年4月20日四川省蘆山縣發生7.0級大地震，共造成近200多人遇難失蹤，近2萬人受傷。震后統計表明，顱腦損傷約占全身各處損傷的15%，僅次于四肢傷，居第2位，但是死亡率和致殘率高居身體各部位創傷之首，早期死亡率可高達40%［1］。筆者作為震中唯一的一所三甲醫院的神經外科醫生，第一時間參加大批傷員的救治，但是仍有一部分顱腦損傷患者，特別是靜脈竇損傷患者，因為道路中斷救治不及時或方法不得當，而造成較嚴重后果。因此，如何實施早期正確救治，對挽救傷員的生命、提高存活者的生存質量等至關重要。筆者結合文獻，總結本次地震致腦靜脈竇損傷破裂出血患者的救治經驗，以期提高救治效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 “4·20”地震我科救治腦靜脈竇損傷5例，占同期收治地震腦外傷傷員的8.06%、特重型、重型腦傷傷員的21.74%，均接受手術治療，占地震顱腦損傷開顱手術的17.24%。其中6歲左右兒童2例，21～55歲成人3例。入院時GCS評分5分2例，6～9分3例，失血性休克3例。損傷原因:骨折片刺傷4例，骨折撕裂1例，均為開放性顱腦損傷致破裂。損傷部位:上矢狀竇中段2例，后段1例，橫竇2例。3例合并有硬膜外血腫，2例合并顱內多發血腫及腦挫傷。破口:0.5 cm以下2例，0.5～1.0 cm 2例，1.0～1.5 cm 1例。

1.2 治療方法 入院后抗休克治療的同時，立即急診行頭顱CT檢查，積極做好術前準備，備足血源，建立2條以上的有效靜脈輸液通道，在余震不斷的情況下，快速進入手術室(危房)搶救。采用氣管內插管全身麻醉，手術步驟:均采用延長原傷口入路。①顯露并暴露周圍顱骨:以自動牽開器牽開創口，細致地檢查骨折情況，在靜脈竇的外周鉆孔，并將各骨孔之間的骨質咬除，暫時保留覆蓋于靜脈竇上的骨質，將損傷的周圍區顯露好。②準備硬腦膜牽引線與肌肉筋膜片:在移除靜脈竇表面的骨折片前，在竇的兩側各做一經硬腦膜的牽引縫線，并準備好肌肉片或筋膜片。移去骨片發生出血時，將縫線拉攏，使竇的裂口閉合以控制出血。③警慎顯露硬膜裂口:用骨膜剝離子先在竇的周圍硬腦膜表面輕輕游離骨折片直到靜脈竇處，最后將游離的骨折片迅速從竇的表面剝下。如無大的出血，只需將準備好的牽引線拉攏在一起即可控制出血。對洶涌的大出血，需立即用棉片和左手指將裂口壓住以暫時控制出血。然后在強力吸引下，小心地自周邊掀起壓附的棉片，用5 ml一次性注射器配以5號針頭，抽 EC耳腦膠1～2 ml;將大于靜脈竇裂口的肌筋膜或骨膜片擦干，用注射器均勻地將 EC耳腦膠噴于肌筋膜或骨膜，將損傷靜脈竇血吸干，快速將EC耳腦膠肌筋膜片順勢粘貼在破口，明膠海棉上放置棉片壓迫3～5 min后，移去棉片，不再出血，修補成功。

2 結果

5例患者術后7天內均行CT掃描，證實修補處無再出血、無大面積腦組織水腫。

3 討論

本次地震靜脈竇損傷患者均為垮塌建筑物砸傷所致，多因開放性顱腦損傷中凹陷骨折的骨片刺傷所致，亦可見于線形骨折的撕裂傷。裂傷的程度可輕可重，裂孔的形狀或為線形，或為不規則的瓣狀，少數也可為橫向斷裂。最常見的靜脈竇損傷是上矢狀竇，其次為橫竇，其他靜脈竇損傷極為少見，手術中發現靜脈竇區出血，電凝止血可能導致竇壁裂口收縮擴大，出血會更加兇猛。因此，對于靜脈竇區附近有骨折、異物嵌入、顱骨凹陷、硬膜外血腫、硬膜下血腫等損傷，應當在手術前估計到有靜脈竇損傷、破裂的可能，應給予充分估計到靜脈竇破裂的部位和大小，在糾正休克、備足血源和必要的醫用膠、縫線，建立多條靜脈通道，以及安排有熟練手術經驗的?？漆t生手術等前提下手術［2］。

地震突發大量顱腦損傷傷員，現場急救或就診時，對于頭部中線、后枕部等靜脈竇區域損傷，活動性出血、失血休克患者應迅速建立多條有效靜脈通道，補充血容量、輸血、抗休克治療，并緊急簡單縫合包扎控制出血，積極安排后送有神經外科?？漆t院，并積極術前檢查、準備后手術。若出血控制困難，則應在積極搶救休克的同時迅速安排簡單快捷的X射線片或CT檢查，緊急開顱止血;情況不允許者，甚至只能緊急開顱探查止血，此時若待休克糾正后再手術，可能延誤、甚至錯失挽救患者生命的手術時機［3］。

地震腦靜脈竇損傷手術治療適應證、方法與普通腦靜脈竇相似，唯壓榨、打擊為主的地震傷可能靜脈竇損傷發生率與嚴重程度偏高，處理條件簡陋，更強調迅速有效地修復損傷實現徹底止血。靜脈竇損傷的手術方法較多，應具體情況具體對待。既能做到迅速控制致命性大出血，又能保持竇腔血流的通暢是此手術的關鍵，如果靜脈竇壁裂口窄而長，全部顯露有困難時，可以沿靜脈竇的長軸表面留一窄的骨橋，在靜脈竇的兩側硬腦膜(注意盡量縫合硬腦膜外層)，于顱骨下面放一長條狀明膠海綿，將兩側縫線結扎于骨橋表面上。如果出血洶涌，應先顯露損傷處靜脈竇的兩端，在靜脈竇損傷處兩端的竇壁表面和顱骨內板間放入一棉片卷，再將放棉片卷兩側硬腦膜縫線吊起，既能有效地控制出血，又能保持靜脈竇通暢。破口較大者，需在損傷竇區兩側作與竇平行的切口，通過使用止血鉗阻斷血流，然后根據其損傷的具體情況選擇相應的方法來處理，盡管地震腦靜脈竇損傷后出血洶涌，在積極有效輸血、止血、抗休克治療基礎上，只要影像診斷確切，術前準備充分，術者有一定靜脈竇損傷處理經驗與知識，術中沉著、冷靜，根據腦靜脈竇損傷類型選擇相應的修補方法，大多能夠達到解除靜脈竇壓迫，防止靜脈竇阻塞造成的神經功能缺損及顱內壓升高，清除插入靜脈竇內的碎骨片或異物，保證靜脈回流通暢的手術目的［4］。

［1］ 顧建文，沈毅，李運明，等.蘆山地震住院傷員傷情流行病學調查研究［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(5):18－22.

［2］ 黃乾亮.外傷性硬腦膜靜脈竇損傷診療分析［J］.中國社區醫師(醫學專業)，2010，12(13):36.

［3］ 賴湘，葉敏，張文波，等.創傷性顱內靜脈竇損傷急診手術治療［J］.國際醫藥衛生導報，2012，1(1):25－26.

［4］ 陳禮剛，江涌.顱腦創傷救治現狀及規范化治療［J］.實用醫院臨床雜志，2009，6(4):35－36.