汪再舫運用中藥膏滋方調理兒童反復呼吸道感染體質的經驗*

李鶴 劉亞洋 指導：汪再舫

（1江蘇省淮安市中醫院心內科 淮安223001；2中國人民解放軍73071部隊醫院內科 江蘇徐州221400）

反復呼吸道感染（Recurrent respiratory tractinfection，RRTI）簡稱“復感”，是指在單位時間內上、下呼吸道感染反復發作超過規定次數而言的一種臨床綜合征[1]，為小兒臨床常見病和多發病，近年來本病的發病率逐年上升。臨床中，RRTI反復發病，遷延難治，日久還可誘發他病，嚴重影響兒童正常生長發育及體質提高。目前認為主要是以小兒免疫、營養為主的內因及感染、環境等外因相互作用的結果，而免疫功能的紊亂在RRTI的發生中占主要地位，但導致患兒免疫功能失調的原因尚未明確，復雜的成因為預防、治療帶來了困難[2]。汪再舫主任通過多年臨床小兒反復呼吸道感染疾病的診治，認為RRTI的關鍵在于“反復”，除了在急性感染期中西醫結合祛除感染外，尤為重視在非急性感染期運用中藥膏滋方調理小兒體質，從而改善緩解期癥狀，并能明顯減少反復呼吸道感染次數及癥狀嚴重程度，能有效阻斷病程進展，提高免疫力，改善預后。現將汪老運用中藥膏滋方調理兒童反復呼吸道感染體質的經驗介紹如下：

1 小兒體質易從熱化

小兒體質有“純陽”學說，并由此基礎上產生了小兒的“陽常有余、陰常不足”之說。明代著名兒科醫家萬全在《萬氏家藏育嬰秘訣·五臟證治總論》中說：“蓋肝之有余者，肝屬木，旺于春。春乃少陽之氣，萬物之所資以發生者也。兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽自然有余也。”小兒體質還有“稚陰稚陽”學說，起源于《黃帝內經》。《靈樞·逆順肥瘦篇》中說：“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”。明代張景岳《景岳全書·小兒則》一書中認為“小兒元氣未充”、“小兒之陰氣未至，故謂之純陽”，原不是非陽氣有余的稱謂，主要是指稚陽，也是基于他的“陽非有余、陰常不足”學術思想而說的。小兒“純陽”、“稚陰稚陽”等學說均說明小兒生理的獨特性，也決定了小兒在病機、診治上與成人有本質的區別。

汪老認為小兒為“純陽之體”、“稚陰稚陽”，所以臨床所見熱證為多。縱使外感風寒，亦多從熱化，或寒熱并存，出現寒熱夾雜之證。臨床上外感風寒，多可郁而化熱，而出現高熱、抽搐。清代石壽棠《醫原·兒科論》中說：“小兒春令也，木德也，花之苞，果之萼，稚陽未充，稚陰未長也。稚陽未充，則肌膚疏薄，易于感觸；稚陰未長，則臟腑柔嫩，易于傳變，易于傷陰。”故小兒體質易從熱化，易化燥傷陰。

2 兒童反復呼吸道感染中醫辨證宜從臟腑辨證和八綱辨證入手

2.1 急性期在于辨寒熱 小兒反復呼吸道感染在中醫學屬“體虛感冒、咳喘、久咳、虛癥、自汗”等范疇。汪老認為本病的病機為本虛標實證，常有虛實夾雜的過程。以肺脾腎虛為本，寒熱為標。所謂“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，外邪侵襲以六淫為多見，其中癥狀表現為寒與熱的偏多。外邪之中當以風邪為主，并常兼雜寒、熱、暑、濕、燥等，亦常有感受時行疫毒所致者。風邪往往與其他當令之氣結合而傷人。冬季多風寒，春季多風熱，夏季多暑濕，秋季多燥氣，但臨床一般以風寒、風熱二者最為常見。汪老在小兒中醫四診中尤其注重望診與問診。望小兒神色、面色、咽腔、口唇。風寒者多靜、面白、唇青、咽不紅、口腔上腭黏膜淡紅；風熱者多躁、面赤、唇紅、咽紅、口腔上腭黏膜甚紅。通過家人詢問小兒的小便及汗。風寒者無汗、小便清長；風熱者有汗、小便短赤。兒童反復呼吸道感染又多見寒熱同時出現，或寒多熱少，或熱多寒少，寒與熱在疾病的發展過程中還可相互轉化。在小兒反復呼吸道感染急性期首先要辨寒與熱。

2.2 緩解期在于辨虛實 明·萬全早已提出小兒具有“脾常不足”、“腎常虛”、“嬌肺遭傷不易愈”的生理病理特點。肺、脾、腎三臟功能不全是RRTI發生的基礎，這一論斷在近十年的文獻中已達到普遍共識。而汪老在多年臨床實踐中認為在重視肺、脾、腎三臟同調的同時，應不忘疏肝瀉肝。肺金虛不能制肝木，易使肝木亢害，木亢而侮金，致肺衛不固，木亢而乘土，又見土不生金。在此基礎上汪老擅用玉屏風散益氣固表、固護肺脾，蒿芩清膽湯清瀉濕熱，當歸六黃湯滋陰瀉火、固表止汗。

3 膏滋方調理體質

膏者，澤也，《正韻》解釋為“潤澤”。《膏方大全》言：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而所以營養五臟六腑之枯燥虛弱者也，故俗稱膏滋藥。”膏滋藥并非如人參、鹿茸之類補藥，而是視病人具體情況，特制一人一方。汪老認為膏滋藥是通過辨別病人的體質，詳察其陰陽虛實，同時兼顧其原有的舊疾，通過辨證，制定最適合每個個體的滋補膏方，以期陰陽平衡，從而達到防病祛病之目的。兒童反復呼吸道感染處于急性期，當急則治其標，辨寒熱，祛除外感邪氣，保護正氣。在緩解期時當緩則治其本，利用冬令膏滋方調理肺脾肝腎三臟，結合小兒體質易化熱的特點，輔以清熱養陰之品。通過冬令膏滋方調理減少疾病發作的次數及減輕每次發病的程度。

4 病案舉例

4.1 病案1 患者謝某，女，4歲10個月，2009年12月3日就診。初診：主訴發熱、咳嗽、哮喘1年余，每月至少1次，幾乎有一半時間在使用多種抗生素及激素，亦難以控制咳嗽、哮喘。曾做過敏源檢查發現對花粉、蜂蜜過敏，診時畏寒怕風，稍不慎受涼則鼻塞流涕、打噴嚏，自汗、盜汗，面色少華，消瘦、食欲欠振，舌苔薄白、質淡紅，脈細。認為其病機為肺氣不足、衛氣不固，時值冬季，以益氣固表、補肺平喘為大法，膏方調理。組方：黃芪15 g、炒白術12 g、防風8 g、太子參 15 g、麥冬 10 g、五味子 5 g、絞股藍 10 g、川桂枝5 g、白芍10 g、炙甘草5 g、紫苑10 g、蒼耳子10 g、炙麻黃8 g、淡黃芩10 g、蘇子10 g、瓜蔞皮15 g、老顴草10 g、紫降香10 g、金蕎麥15 g、魚腥草15 g、凈蟬衣 8 g、淡干姜 5 g、北細辛 4 g、光杏仁 10 g、焦三仙10 g、雞內金10 g、枳殼10 g，上方濃煎去渣，加川貝母30 g研粉加入，冰糖收膏，共8劑，每次10 mL，早晚各1次，開水沖服。二診：2010年2月20日，患兒奶奶就診：訴自服膏方2個月來，未發熱、咳嗽、哮喘，隨訪已愈，感冒偶見。

4.2 病案2 患者虞某，男，3歲，2012年11月3日就診。初診：主訴惡寒低熱，咽癢咳嗽，鼻塞流涕，舌苔薄白、質淡紅，脈浮細。認為其病機為風寒襲表、肺衛失調，予辛溫解表、宣肺止咳為大法。組方：柴胡10 g、前胡 10 g、防風 10 g、荊芥 10 g、羌活 10 g、射干 10 g、山豆根 10 g、蘇葉 10 g、蘇梗 10 g、辛夷 10 g、杏仁 10 g、浙貝母 10 g、甘草 10 g。7劑后二診：患者無惡寒發熱，咳嗽咳痰明顯好轉，家長訴患兒自入托兒所以來，反復呼吸道感染，時有咳嗽咳痰、鼻塞流涕，考慮為小兒肺氣不固、營衛失和，擬膏方調理。組方：黃芪 12 g、白術 12 g、防風 8 g、太子參 12 g、辛夷10 g、蒼耳子10 g、絞股藍10 g、生地黃10 g、熟地黃 10 g、重樓 10 g、黃芩 12 g、丹皮 10 g、丹參 10 g、老鸛草10 g、五味子5 g、烏梅8 g、白芍10 g、干姜5 g、僵蠶 10 g、蟬衣 8 g、腫節風 10 g、川貝 4 g、炙甘草4 g、杏仁 12 g、陳皮 10 g、法半夏 10 g、雞內金 10 g，上方7劑，濃煎去渣，加冰糖收膏，每次10 mL，早晚各1次，開水沖服。2013年4月復診，患者家屬訴呼吸道感染次數明顯減少，晨起噴嚏、鼻塞少有。

5 討論

反復呼吸道感染，在治療過程中要因人制立，有的是支氣管哮喘患者合并過敏性鼻炎；有的是因為剛剛入學，情緒低落，飲食欠佳，體質差，容易反復呼吸道感染。在膏方中以益氣固表為大法同時，不忘調補。在補氣固表藥中結合小兒體質易從火化的特性，加入清熱解毒藥，如重樓、黃芩、丹皮、腫節風等以求清補兼施；在調補肺氣的同時不忘培土生金，加用雞內金、陳皮、焦三仙等以健脾和胃；有些小兒存在過敏性體質，加用仙靈脾、烏梅、蟬蛻、五味子、僵蠶等現代藥理研究有抗過敏作用的中藥輔以配伍。在小兒過敏源有花粉者，方藥應避免選花蕾入藥的藥物，如銀花、菊花、辛夷花、款冬花及蜂蜜等蜂產品入藥。若對海鮮、雞蛋等過敏，原則上不加阿膠、地龍等，而蟬衣、僵蠶有抗過敏作用而無妨。古方小青龍湯、射干麻黃湯、定喘湯、蘇子降氣湯等，現代醫學研究認為有抗過敏及舒張支氣管平滑肌作用。麻黃、細辛、蘇子、防風、五味子、炙烏梅、僵蠶、蟬衣、仙靈脾、地龍、合歡皮，可根據不同證型不同時期選用。通過在緩解期應用補益肺氣，且清補、消補兼施可明顯改善來年反復呼吸道感染次數及發病程度，有效地改善了兒童的生活質量。

[1]胡儀吉.全國小兒呼吸道疾病學術會議紀要[J].中華兒科雜志，1998，26(1):41

[2]林湘屏，曾秋霞.163例嬰兒體質調查及與反復呼吸道感染發病關系分析[J].世界中西醫結合雜志，2007，2(7):412-413