帶狀皰疹誤診3例

王錦波

例1 男，49歲，軍人。在蘇丹維和時無明顯誘因出現右側腹部疼痛，以右下腹為明顯，不伴惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。查體：體溫 36．1 ℃，血壓 126／76 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心肺檢查無異常，右下腹有壓痛，反跳痛不明顯，實驗室檢查：WBC 9．7×1012／L，N 0．710。其他檢查無特殊發現。既往有慢性闌尾炎病史。診斷：慢性闌尾炎急性發作。經靜脈輸注抗感染藥物 3d（先鋒霉素注射液 4．0g，甲硝唑 0．4g），右側腹痛逐漸加重。第4天右季肋區、右腰背部及右下腹皮膚開始出現皰疹，腹痛癥狀也有所緩解。診斷為帶狀皰疹，改用口服抗病毒藥物（阿昔洛韋 0．2 g，3次／d），局部用爐甘石洗劑涂抹，10 d后痊愈。

例2 男，63歲，退休工人。因“右下腹疼痛1 d”入院。門診診斷為“急性闌尾炎”。入院后查體：體溫36．5℃，心率81次／min，心肺檢查無異常，右下腹有明顯壓痛，反跳痛（＋）。血液分析提示：WBC 7．8×1012／L，N 0．660。心電圖檢查提示心肌輕度缺血，右下腹B超檢查無異常發現。入院后在硬膜外麻醉下行闌尾切除術。術中發現闌尾輕微充血水腫。術后常規抗感染治療，但右下腹疼痛無減輕。術后第5天患者右下腹、腹股溝及右側陰囊等處出現片狀皰疹，修正診斷為帶狀皰疹。經抗病毒治療1周后，腹痛癥狀消失，臨床治愈出院。

例3 男，56歲，工人。因右側腹痛2 d入院。門診診斷：腹痛原因待查。入院后查體：體溫37．0℃，心率75次／min，心肺檢查無異常，腹平軟，右下腹有輕度壓痛及反跳痛，雙腎區無叩擊痛，聽診腸鳴音正常。B超檢查肝、膽、胰、脾、腎正常；尿分析正常；血 WBC 10．1×1012／L，N 0．680。入院后診斷：急性闌尾炎。在硬膜外麻醉下行闌尾切除術。術中發現闌尾無明顯異常。術后仍有腹痛及皮膚燒灼感，術后第2天患者右下腹部出現片狀皰疹，皮膚科會診診斷為帶狀皰疹。加用抗病毒藥物治療，痊愈出院。

帶狀皰疹是潛伏在人體感覺神經的水痘—帶狀皰疹病毒（VZV），在人體抵抗力下降時出現再激活，從而引起皮膚感染癥狀。特點是沿周圍神經的走向分布，并出現明顯的神經疼痛和皰疹。病變主要在表皮，水痘位于表皮深層。疼痛特點為陣發性、針刺樣或火燒樣疼痛，并且出現皮膚過敏現象。

本文3例患者首發癥狀均為腹痛，并且具有以下特征：①腹痛的癥狀不典型，表現為部位不確切，并且以癥狀為主，體征不明顯；②實驗室檢查無異常發現，B超及心電圖基本正常，外周血輕度異常；③不伴有惡心、嘔吐、腹瀉、里急后重等消化道癥狀；④抗感染治療及手術治療效果不好，出現皰疹后明確診斷，改為抗病毒治療后好轉或痊愈。

帶狀皰疹好發部位：肋間神經占53%，頸神經占20%，三叉神經占15%，腰骶神經占11%。另有文獻報道下腹部肋間神經受累引起的帶狀皰疹（主要引起腰腹痛）約占21%。在帶狀皰疹的前驅期，只有皮神經疼痛而無皮疹，并且癥狀體征分離，難以早期診斷。分析3例患者的誤診原因：①臨床醫師思維的局限性，只關注本專業的疾病，未進行拓展思維；②疾病本身的特異性，帶狀皰疹早期癥狀及體征不典型，可誤診為多種內科和外科疾病。隨著病情的演變，出現皮膚皰疹時才得以確診。本文2例患者甚至實施了不該實施的手術治療，雖未造成醫患糾紛，卻足應引以為戒。這些教訓提示醫師對于臨床上不明原因的腹痛，當患者以癥狀為主，其他實驗室檢查又無特殊發現時，可以不急于進行手術，而是反復查體，仔細鑒別，在嚴密觀察下尋找其發病原因。