手深度燒傷50例的早期個體化處理

馬秀峰，曹建紅，劉洪業

手為勞動的重要器官，經常暴露在外，發生燒傷的概率較高。手燒傷占燒傷患者的45%～50%，深度燒傷又占其中的40%［1］。手的深度燒傷嚴重影響了手的功能及外觀，是燒傷治療中一個重要而復雜的問題。早期處理不當，?？梢瘃：蹟伩s畸形，導致功能障礙，影響以后的工作和生活，同時對后期的康復治療帶來較大的難度。因此促進手部深度燒傷患者的燒傷創面盡早愈合，開展有針對性的早期功能治療，制定切實可行的個體化處理方案，對保存手功能和預防畸形有重要意義［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年12月—2011年12月筆者所在醫院收治50例82只手深度燒傷患者。男41例，女9例；年齡最大者78歲，最小者1歲。燒傷面積（TBSA）≥30%者18例。致傷原因：火焰燒傷28例，熱液及熱蒸汽燙傷8例，化學燒傷5例，熱壓傷4例，電接觸損傷5例。全手燒傷16只手，手背區燒傷49只手，手指區燒傷11只手，合并肌腱及骨外露6只手。

1.2 治療方法

1.2.1 植皮手術時機及方法 對82只手深度燒傷，早期根據創面的深度及部位不同采用個體化手術方案，兼顧功能及創面的修復。本組中傷后1周內切（削）痂手術植皮56只手，植全厚皮26只手（Ⅲ度切痂創面），植中厚皮30只手（深Ⅱ度削痂創面），對電擊傷或熱壓傷造成的肌腱及骨外露的創面行各種皮瓣移植12只手，對燒傷面積（TBSA）≥30%傷后7～14 d手術14只手。對中小面積燒傷患者，盡量在1周內行創面切（削）痂手術，徹底清除壞死組織，以大張自體中（全）厚游離皮片或皮瓣一次性修復。手術時注意手背區盡量徹底切痂，而肌腱、魚際區則盡量保留間生態組織，爭取削痂。對涉及伸肌腱、骨關節的指背區燒傷，不做早期切痂，保持干燥，避免感染，3周后再行手術。對于燒傷后1周以上的溶痂感染創面，應連續清創，抗生素溶液濕敷數日，待創面感染控制后行切痂植皮術，仍能達到滿意效果。

1.2.2 手深度燒傷早期創面處理 傷后及時清創，對近期準備手術患者宜行包扎，以減少污染及感染機會，保護間生態組織，指間用油紗布隔開，指尖外露，防止血運不暢，便于觀察末梢血液循環，包扎不宜過緊，同時抬高患肢，以利于靜脈及淋巴回流，減輕水腫。對腕部、手背、大小魚際肌環狀焦痂，手指環狀Ⅲ度燒傷，以及指背Ⅲ度加手掌面深Ⅱ度，均需急診切開減壓，以減少截指率和防止手內攣縮。切開減壓必要時要超過焦痂近端正常組織，切至深筋膜，稍做鈍性分離，創面用碘伏紗布輔以粗絲線稍作固定。對延遲入院患者，如存在環形焦痂，即使傷后2～4 d，仍需對其實施減壓。

1.2.3 術后處理 術后手部包扎于功能位，5～7 d首次換藥查看皮片存活情況，術后1周拆線，并行主動功能鍛煉，鍛煉可在溫水中進行，要循序漸進，2周后可應用體療器械，增加鍛煉強度，3周后帶彈力套，堅持使用6個月以上。

2 結 果

本組82只手植皮組皮片均完全成活，皮瓣組除1例遠端邊緣淤血延遲愈合外，其余均成活良好。其中3例于術后3～6個月行去脂或改形術手部外形及手指關節功能均得到最大限度的恢復，總體效果滿意。根據手功能恢復情況判定療效［3］：各關節功能基本不受限，感覺良好，外觀無明顯異常，不需后期手術整形為優；關節功能部分受限，外觀部分異常，后期需手術整形為良，瘢痕畸形明顯，手功能障礙明顯為差。本組隨訪0.5～2年30例51只手，功能恢復正常（優）40只手（78.4%），良 7只手（13.7%），差 4只手（7.8%）。

3 討 論

3.1 手部燒傷的處理原則 盡快消滅創面，減輕水腫，早期活動，保持手的功能及預防感染是手部燒傷的早期處理的基本原則，也是最大限度保存手功能的根本措施。早期手術切（削）痂植大張中厚皮具有預防或減少畸形的優點。只要患者情況允許，切痂植皮手術應盡早進行，即使部分溶痂，也并非手術禁忌證。治療目的不僅是為了封閉創面，而應是最大限度的保留手的功能。

3.2 保留手指數目及長度 為最大限度保留手指的數目與長度，對有環狀焦痂者應急診行切開減壓術，后行切痂植皮術。對有干性壞疽指節者早期截指；對不宜早期切痂的手指深度燒傷，應積極培養肉芽組織，以期最大限度保留手指的長度。對指背區肌腱、關節及骨外露的患者，根據患者的全身及局部情況，宜選用皮瓣覆蓋或行骨髓面植皮；決不能為滿足皮瓣翻轉直接縫合的需要，而截短手指的長度。

3.3 早期清創和皮瓣移植 對熱壓傷、電擊傷，應早期清創，徹底切除壞死組織以后行帶蒂皮瓣移植，皮瓣可修剪成超薄皮瓣，保留真皮下血管網，這樣既克服了傳統皮瓣過于臃腫的弊病，還大大縮短了斷蒂時間，術后效果十分滿意。對皮瓣移植困難者，需用油紗條妥善加以保護，不可過度暴露和過度清創，避免組織壞死加深、加重。而應等待周圍肉芽組織生長后封閉創面。目前將VSD應用于早期熱壓傷切痂創面，處置方法簡單，醫源性創傷小，可明顯減輕局部水腫和感染，最大限度保留間生態肌腱、血管、神經等深部組織，促進內皮細胞分化，誘導血管再生［4］。實踐證明VSD技術治療手部深度熱壓傷創面有一定適應證，簡單有效，易于被患者接受［5］。

3.4 術后早期功能鍛煉 手術后早期功能鍛煉是燒傷后功能恢復的又一重要環節。由于受創面包扎、疼痛及患者顧慮創面而不敢活動等因素影響，手部早期功能鍛煉常受限制，如不注意可導致肌腱粘連，關節強直，甚至出現手部硬性水腫，產生永久性畸形。依據每例患者的具體情況制定個體化康復治療方案有著非常重要的意義，系統的康復治療對手燒傷后畸形有良好的預防和治療作用，可促進手功能的恢復，改善手部外觀，同時可間接降低患者的經濟損失［6-8］。因此要鼓勵、培養患者戰勝傷殘的勇氣和決心，做好心理疏導；主動鍛煉和被動鍛煉相結合，藥物治療與體療相結合，盡量減少后期整形的次數，縮小整形的范圍，以期達到更好的整形效果。

總之，筆者認為對于手部的深度燒傷應持積極的態度，在2周以內運用多種方法封閉創面，并早期行手部功能鍛煉，后期瘢痕整形，可以使患者手部大部分功能得以保留與挽回。

［1］黎 鰲.黎鰲燒傷學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2001.138-139.

［2］李云霞，姜孟臣，于 燕，等.手深度燒傷早期功能治療的臨床研究［J］. 武警醫學院學報，2008，17（6）：514-515.

［3］牛希華，婁季鶴，黃紅軍，等.手部Ⅲ-Ⅳ度燒傷的治療與康復［J］.基層醫學論壇，2008，12（7）：581-582.

［4］李學擁，李望舟，李躍軍，等.封閉負壓引流對豬爆炸傷創面毛細血管新生的影響［J］. 中華燒傷雜志，2007，23（4）：292-295.

［5］趙耀華，魏瑩，鄧海濤，等.負壓封閉引流技術治療手部熱壓傷療效評價［J］. 中華燒傷雜志，2011，27（4）：274-276.

［6］Delisa JA.南登崑，郭正成譯.康復醫學-理論與實踐［M］.第3版.西安：世界圖書出版公司，2004.1434-1444.

［7］ Okhovatian F，Zoubine N.A comparison between two burn rehabilitation protocols［J］.Burns，2007，33（4）:429-434.

［8］易 男，王冰水，胡大海，等.系統康復治療手燒傷的效果及成本評價［J］. 中華燒傷雜志，2009，25（6）：422-425.