腎鏡下氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統治療膀胱結石

吳國英，程全科，王 凱

筆者所在醫院2007年02月—2013年01月運用腎鏡下氣壓彈道及超聲碎石清石系統經尿道及經皮膀胱造瘺途徑治療67例膀胱結石患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例。男59例，女8例；年齡29～86歲，中位年齡45歲，平均54歲。合并心腦血管疾病53例，前列腺增生55例，糖尿病5例，脊髓損傷4例，尿道狹窄3例。所有62例術前均行超聲及X線檢查，15例患者X線檢查陰性，超聲及CT檢查證實膀胱結石，結石直徑0.8～3.8 cm，平均2.6 cm。其中35例為多發結石，32例為單發結石。合并前列腺增生的55例患者均行尿動力學檢查，證實存在膀胱出口梗阻，排除了神經源性膀胱。最大尿流率及平均尿流率均降低，Qmax 4～13 ml／s，平均 7 ml／s。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規檢查血常規、尿常規、肝腎功能、血糖，了解各重要臟器功能，合并糖尿病的患者監測及控制血糖，有心腦血管疾病者請相關科室協助做相應治療。存在泌尿系感染者術前行中段尿細菌培養及應用敏感抗生素控制感染。合并前列腺增生的患者行尿流動力學檢查，明確膀胱出口梗阻及排除神經源性膀胱。

1.2.2 手術方法 4例脊髓損傷患者采用氣管插管全麻，余63例患者均采用硬膜外麻醉。手術體位：除3例尿道狹窄行經皮膀胱造瘺患者取平臥外，余均取截石位。62例患者采用F20.8WOLF新型腎鏡直視下經尿道進入膀胱。5例尿道狹窄患者經下腹部正中恥骨上3 cm處在超聲引導下行膀胱穿刺造瘺并置入導絲，用腎穿刺套管沿導絲逐步擴張至F24.5通道，置入德國產F20.8Wolf腎鏡，發現結石后采用瑞士EMS第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統碎石清石。硬度較高的結石，先使用氣壓彈道將結石擊碎成小塊，再使用超聲系統將結石進一步粉碎吸出；而對于硬度較低的結石，則直接使用超聲碎石系統將結石粉碎并清除。檢查無結石殘留，膀胱壁無損傷后，3例尿道狹窄患者及2例脊髓損傷患者留置膀胱造瘺管，55例合并前列腺增生患者換用F24STORZ電切鏡行TURP術，依次切除增生之前列腺各葉直至包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，術后均留置三腔氣囊尿管持接沖洗。

1.2.3 術后處理 術后均給予抗感染治療2～3 d，合并糖尿病者繼續給予控制血糖，有心腦血管疾病者給予抗凝治療，55例合并前列腺增生患者術后生理鹽水持續膀胱沖洗1～2 d，直至沖洗液清亮后停止沖洗。尿管保留4～6 d后拔除。脊髓損傷患者保留膀胱造瘺管，尿道狹窄患者能自行排尿的拔除膀胱造瘺管。

2 結 果

67例患者均一次手術成功，膀胱結石碎石清石時間為15～75 min，平均 40 min。前列腺電切時間為 25～55 min，出血量約50～180 ml，平均100 ml，無患者輸血。無膀胱穿孔、TURP綜合征及嚴重感染等并發癥發生。術后復查KUB及超聲，膀胱內無結石殘留，清石率達100%。住院時間5～9 d。BPH患者拔除尿管后，排尿癥狀較前明顯改善，術后1～6月復查，BPH 患者 Qmax 較術前明顯升高，為 14～25 ml／s，平均尿流率17 ml／s，未發現結石復發及殘留。尿道狹窄患者尿路刺激癥狀消失，脊髓損傷患者有3例長期帶膀胱造瘺管，定期更換。

3 討 論

膀胱結石是泌尿外科的常見病之一，多見于排尿功能障礙的患者，是排尿功能障礙的一種病理表現，臨床上可引起尿頻、尿急、尿痛、間斷血尿、排尿困難等LUTS癥狀。各種原因引起的排尿功能障礙導致膀胱殘余尿量增多，或膀胱內有異物時成為結石的核心從而形成結石［1］。其中大約10%的前列腺增生（BPH）患者會同時合并膀胱結石，隨著微創泌尿外科的發展，經尿道前列腺電切術(TURP)因其創傷小、療效確切、恢復快，已成為目前公認的治療前列腺增生癥的金標準。而在治療膀胱結石方面，膀胱切開取石術已漸被許多腔內碎石清石術所取代，如膀胱鏡下碎石鉗機械碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石、超聲碎石等［2，3］。對于合并 BPH 的膀胱結石，采用一期TURP的同時進行腔鏡下碎石有許多報道，如張衛國等［4］報道聯合應用經汽化電切鏡外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道碎石與前列腺汽化電切術、鄧學斌等［5］采用綜合腔內碎石方法與電切或等離子雙極氣化電切來治療BPH并發膀胱結石，均取得滿意的治療效果。傳統的腔內碎石方法治療膀胱結石各有優缺點。如大力碎石鉗僅使用于直徑>2.5 cm的結石，對于前列腺中葉增生的患者，插放大力碎石鉗容易引起前列腺中葉出血，而且由于碎石后需要反復鉗取結石，容易造成術后尿道狹窄。液電碎石易損傷膀胱，碎石效率低，且對沖洗液要求較高，一般只適于＜4 cm的結石。激光碎石系統價格昂貴，基層不易推廣，且手術費用高，患者不易接受。而且各種傳統碎石方法只能將結石擊碎，不能同時取石，還需要換用電切鏡經Ellik吸出結石，也限制了其應用。

近年來，隨著經皮腎鏡技術的發展，瑞士EMS第三代碎石清石系統在臨床上得到廣泛應用，不僅在治療腎結石、輸尿管上段結石取得良好療效，而且在治療膀胱結石上亦獲得好評。這是因為EMS公司的第三代氣壓彈道碎石聯合超聲碎石清石系統將氣壓彈道碎石與高效能超聲碎石及負壓吸附功能三者合一，各系統可單獨或同時使用，而且不用更換器械或設備，可以高效率擊碎結石并吸出。體外研究表明，該設備粉碎和清除結石的效率明顯優于單一的氣壓彈道或超聲碎石［6］。臨床應用中發現該設備可以明顯縮短手術時間，提高單位時間內結石清除率，而且對于不同成分的結石均有良好的粉碎作用，明顯提高了臨床療效。戴長軍［7］、何?。?］、葉向東［9］等均報道應用超聲碎石清石系統治療膀胱結石取得滿意臨床療效。

總結67例經驗，筆者認為在運用瑞士EMS第三代氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統處理膀胱結石有以下優點：①腎鏡下氣壓彈道及超聲碎石可在直視下快速擊碎并吸出結石碎塊，手術時間短，成功率高；②腎鏡本身的水通道及負壓吸引系統的吸附作用，保證水流持續循環，術野清晰，手術操作連續；③碎石同時清除結石，置入腎鏡一次便可解決問題，防止反復插入鏡鞘引起尿道損傷；④生理鹽水作為沖洗液，加上負壓吸引，可避免膀胱內水壓過高至水吸收過多引起的并發癥，不會因碎石時間過長而影響下一步的TURP；⑤對于合并尿道狹窄患者，經尿道置入腎鏡困難，通過恥骨上膀胱入路，建立通道后再行手術，創傷小，術后可以保留膀胱造瘺管，防止感染及排尿困難引起的上尿路損害。既往李宏巖等［10］應用恥骨上造瘺治療膀胱結石已取得良好效果。總結手術中經驗，筆者認為術中應注意以下兩點：①手術時控制進水速度，以減少結石移動，同時保持進出水的平衡，防止損傷膀胱黏膜，能夠減少手術時間；②對于合并前列腺增生的患者，先處理結石，再進行TURP，防止電切前列腺后創面滲血引起視野不清損傷下尿路，以及手術創面吸收水過多而引起電解質紊亂。

總之，筆者認為采用經尿道或經恥骨上膀胱穿刺造瘺途徑，應用腎鏡下氣壓彈道及超聲碎石清石系統治療膀胱結石，具有創傷小，痛苦少，效果好，恢復快，安全高效。

［1］史密斯．泌尿外科學［M］.北京：人民衛生出版社，280.78．

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2006.1143－1154.

［3］ Sofer M，Kaver I，Greenstein A，et al.Refinements in treatment of large bladder calcui:Simultaneous percutaneous suprapubic and transurethral cystolithotriopsy［J］.Urology，2004，64（4）：651-654.

［4］張衛國，金偉紅.前列腺增生并發膀胱結石的腔內治療［J］.中國內鏡雜志，2008，14（3）：271-273.

［5］鄧學斌，唐照方.前列腺增生癥并發膀胱結石的腔內治療59例分析［J］. 中國實用醫藥，2008，3（14）：36-37.

［6］李建興，牛亦農，田溪泉，等.經皮腎鏡氣壓碎石聯合超聲碎石術的安全性及療效分析［J］. 中華醫學雜志，2006，28（7）：1975-1977.

［7］戴長軍，李 強，龔霞玲，等.腎鏡下超聲彈道碎石治療膀胱結石 65 例療效分析［J］. 實用臨床醫學，2011，12（9）：41-43.

［8］何 俊，孫先禹，余 周，等.腎鏡結合氣壓彈道碎石治療膀胱結石［J］. 華西醫學，2011，26（8）：1180-1182.

［9］葉向東，單熾昌，盧穗琳，等.應用超聲氣壓彈道碎石清石系統治療膀胱結石［J］. 中華實用診斷與治療，2010，24（11）：1087-1088.

［10］李宏巖，張 剛，邢媛媛，等.經皮恥骨上膀胱造瘺腎鏡超聲彈道碎石治療膀胱結石（附65例報告）［J］.中華微創外科雜志，2010，16（4）：327-328.