顱內靜脈竇血栓形成2例

劉鳳榮

例1 女，28歲。因頭痛5 d，意識不清1 d入院。患者始于25 d前順產1男嬰，產后20 d出現持續性頭痛伴惡心、嘔吐，為非噴射狀。當時在當地醫院就診，予以對癥治療，上述癥狀進行性加重，遂轉筆者所在醫院。入院后反復出現意識喪失、雙上肢屈曲痙攣、雙眼上翻、口吐白沫，上述癥狀持續1 min后自行緩解。行頭顱MRI示雙側丘腦長T1長T2異常信號，MRV示左側矢狀竇未顯影。以“靜脈竇血栓形成”收入院。入院專科查體：意識模糊，查體不能配合，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應遲鈍，頸抵抗，右側肢體不自主運動，左側肢體活動減少，左上肢肌力2級，左下肢肌力2＋級，四肢肌張力均增高，雙側霍夫曼征陽性，雙側巴氏征陽性。凝血四項、生化五項、隨機血糖、血常規均正常。肝功：γ－GT 111 U／L。心電圖大致正常。腰穿示：腦脊液壓力360 mmH2O，腦脊液常規及生化均正常。DSA左側橫竇、乙狀竇未顯影。入院后予以吸氧、活血化瘀、營養神經、抗凝、降顱壓、保護胃黏膜及神經康復治療，1周后癥狀有所好轉，3周后改為口服華法林，定期監測國際化標準比值。病情好轉出院。

例2 男，57歲。因頭痛25 d，左下肢活動不靈、麻木12 h入院。患者始于25 d前無明顯誘因出現頸部及前額部陣發性疼痛，嚴重時伴有視物模糊、頭暈、惡心感，無其他伴隨癥狀。在當地診所就診，診斷為“腦供血不足”，輸液治療（具體不詳），上述癥狀無好轉，20 d前在當地醫院就診，行頭顱CT及腦電圖均正常。考慮為鼻竇炎所致，行鼻竇手術治療，術中出血不止，共約800 ml，術后頸部及前額部疼痛無好轉，且反復出現眼前發黑、暈倒等不適。入院前12 h起床時出現頭痛伴左下肢無力、麻木。既往有高血壓病史1年，最高達160／100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），未正規監測及治療。專科查體：意識清，左下肢肌力4級，余肢體肌力5級，左側巴氏征陽性。頭顱MRI示右側頂葉異常信號。γ－GT 63 U／L，三酰甘油 1．99 mmol／L。ANCA 示抗 MPO 抗體陽性，D－二聚體4．5 mg／L；心電圖示竇性心動過緩，ST段抬高。腦電圖示輕度異常。頸部血管彩超：雙側頸總動脈、頸內動脈硬化并雙側頸膨大處至動脈起始端多發性斑塊形成；雙側椎動脈、鎖骨下動脈未見明顯異常。頭顱MRV示左側橫竇充盈缺損區，考慮靜脈竇血栓形成。DSA示：①全腦血管走形迂曲，腦動脈粥樣硬化；②左側頸內動脈起始部動脈硬化斑塊形成，輕度狹窄，③左側椎動脈起始部反折成角，輕度狹窄；④左側橫竇起始部閉塞，左側橫竇、乙狀竇交界處重度狹窄。腰椎穿刺腦脊液壓力＞400 mmH2O，腦脊液常規：有核細胞 14×106／L；腦脊液生化：微量蛋白759 mg／L。輸血前檢查示乙肝表面抗體及核心抗體陽性，余陰性。給予活血化瘀、抗凝、降纖對抗自由基、抗感染、營養神經、降低顱內壓等治療，患者癥狀一度好轉，但于入院第8天出現右眼視力下降，請眼科會診，考慮為右側視網膜下出血，玻璃體積血。建議停用抗凝藥物。隨后患者再次出現發作性頭痛、惡心感伴左側肢體麻木無力，每次持續數分鐘后可自行緩解，發作3～5次／d，隨后再次應用抗凝藥物及米樂松減輕腦水腫，上述癥狀明顯好轉。隨后患者轉院，電話隨訪，經進一步檢查診斷為腸梗阻、膽囊癌肝轉移。

顱內靜脈竇血栓形成與顱內靜脈系統特殊解剖特點有關，其病因復雜，包括感染性或非感染性兩大類。感染是一個明確病因，非感染因素中包括口服避孕藥、偏頭痛、外周靜脈血栓癥，產后及妊娠、貧血，其他影響因素還有血紅蛋白病、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥導致血栓形成傾向及其他不明原因等。本文2例患者與妊娠期及腫瘤患者發生顱內靜脈竇血栓的機制有關。大部分急性或亞急性起病，臨床癥狀譜廣，無特異性表現。數字減影腦血管造影術（DSA）目前診斷顱內靜脈竇血栓形成的金標準。

顱內靜脈竇血栓形成發病原因多，臨床表現復雜多變，缺乏特異性，但如有以頭痛起病，遷延或進行性加重，伴有局灶癥狀和體征，影像學發現局部或彌漫性腦腫脹，雙側病變不對稱，特別是位于中線附近的出血性梗死，不按照血管分布，對此要特別提高警惕，盡早進行MRI＋MRV或DSA檢查明確診斷。筆者所在醫院接診的2例顱內靜脈竇血栓形成，1例為典型的妊娠期靜脈竇血栓，1例為少見的癌性靜脈竇血栓，注意患者為老年人，且明確診斷為靜脈竇血栓后，應常規排除為腫瘤所致的靜脈竇血栓，防止漏診。早期診斷和治療影響著預后，患者病因及就診時意識障礙和影像學特征如廣泛靜脈竇閉塞、側支循環不良和出血性梗死是判斷預后的最重要因素，但還缺乏大規模臨床研究。