經皮微創固定技術在骨盆和髖臼骨折中的應用

杜海龍，唐佩福

經皮微創固定技術在骨盆和髖臼骨折中的應用

杜海龍，唐佩福

骨折;骨盆;髖臼;骨折固定術;外科手術，微創性

自19世紀60年代Judet等［1］對骨盆骨折類型進行經典分類論述后，骨盆骨折的手術治療便進入系統發展時期。傳統的骨折切開復位內固定技術一直是治療骨盆和髖臼骨折的標準手術，尤其對超過2 mm移位的髖臼骨折或是在承重拱頂位置的骨折效果良好［2］。但傳統技術需要術者對骨盆深層結構進行廣泛地暴露，術中可能傷及盆腔神經、大血管，并有高達25%的感染發生率［3］。并發癥通常與原發傷無直接關系，而是跟手術暴露有關。因此，目前研究者都在尋求通過微創技術達到骨折固定的替代手術方法，其中經皮微創固定技術受到越來越多的關注。1994年Simonian等［4］首次使用骶髂關節螺釘在微創條件下治療骶髂關節脫位和骶骨骨折，此后，骶髂螺釘經皮固定技術在治療復雜骨盆環骨折中的應用越來越廣。現將經皮微創固定技術在骨盆和髖臼骨折中的應用綜述如下。

1 基本原理、適應證和禁忌證

經皮微創固定技術是在影像技術的輔助下通過微小手術窗口完成手術，能夠降低手術時間、減少切開創面暴露和軟組織的撕裂傷［5］。對粉碎性骨折和骨質疏松的患者，或股骨頭有損傷的情況下，經皮手術能夠保護軟組織和骨量［6］，避免術中打開軟組織發生因局部血腫產生減壓而引起的額外出血，失血量顯著降低還能降低感染發生的概率［7-8］。接受經皮手術治療的骨盆骨折患者能夠在2周內就開始進行負重活動，不需要長時間的康復過程［9］。經皮固定技術主要應用在軟組織損傷污染嚴重、無法進行開放手術的患者［10-11］。這項技術只適宜在骨折發生的5 d之內進行，超過7 d的骨折會由于軟組織的纖維連接而無法進行閉合復位［12-13］。此外該技術只能在骨折獲得精確復位后應用，以防止固定后有殘余移位的存在，避免嚴重并發癥［12］。老年骨折患者如果條件較差，有可能無法耐受開放骨折復位手術，這種情況下采取經皮固定技術能夠快速緩解疼痛，恢復主動活動及減少住院時間［6］。

在術前術者需仔細研究患者的影像學資料，對于無法進行閉合復位的移位性骨折、骶骨形態異常及存在其他骨盆解剖形態異常者，置入骶髂關節螺釘存在風險，常無法應用經皮微創固定技術［7］。

2 影像學檢查

對懷疑骨盆環撕裂的患者，常規攝骨盆前后位、入口和出口位X線片，能提示損傷部位、骨折移位情況和潛在的解剖異常［7］。骨盆平片能提供骨盆受損的概況，入口位平片能評估骨盆的前后移位情況、髂骨的內旋畸形和骶骨的損傷程度，而出口位則能評估半側骨盆的垂直移位、旋轉情況及骶骨和骶小孔情況。若骨折傷及髖臼，則應攝骨盆前后位、閉孔斜位和髂骨X線斜位片來確定損傷的類型［1］。若懷疑患者存在骶骨形態異常或發生了不常見的骶骨橫行骨折，則需攝骶骨X線側位片來識別［14］。

骨盆CT片能夠對骨折形態和嚴重程度進行評估，顯示出較細微的骨盆后部損傷，特別能清晰顯示涉及髖臼后壁和股骨頭的髖臼壓縮，在移位嚴重或粉碎性骨折中，三維CT重建能指出旋轉畸形的程度［15］，并能判斷髖關節內是否存在游離骨塊，這種情況通常需進行開放手術清除游離骨塊［16］。

3 經皮微創固定技術的應用

施行經皮固定手術的術者，首先要對局部解剖結構有非常清晰的認識，術中應避免使用N2O和胃腸道造影劑，否則會使患者局部骨結構特征不能清晰顯示，無法獲得全面的影像評估而無法進行經皮固定術［17］。以目前的技術，閉合狀態下無法對所有的骨折進行復位，常用下肢牽引、髖關節旋轉、Schanz螺釘或臨時外固定架來對骨折進行經皮固定手術前的復位。手術過程中行全程透視監控是避免神經結構醫源性損傷的重要手段。克氏針和螺釘的插入角度需在透視下根據骨結構的特征標志點來判斷，并根據髖關節的活動特征不斷矯正。經皮微創固定術有一定的失敗概率，若術中失敗會隨時改為開放復位內固定，術前應對患者充分告知。

3.1 骨盆前環骨折 經皮骨折固定術可替代開放復位內固定或外固定治療恥骨不穩定性骨折，若術中能獲得滿意的復位，則可以順行方式通過髖臼上區域打入一枚松質骨螺釘，向內進入恥骨聯合，或以逆行方式從恥骨結節起，經髖臼上方外行。術中使用軟組織套筒和震蕩鉆，可以避免在鉆孔和螺釘插入過程中傷及局部結構。骨折復位和螺釘插入都可由術中透視成像進行監控，并可避免螺釘打入髖關節中［11，18］。若骨折發生在恥骨中段，則螺釘不需要超過髖關節［4］。肥胖、臀部肌肉較厚、骨盆前方水腫或恥骨支曲率異常的患者，不適宜使用這種方法進行骨折固定。若恥骨聯合與恥骨支骨折同時存在時，可以應用逆行螺釘結合恥骨聯合鋼板固定［19］。

3.2 骨盆后環損傷

3.2.1 松質骨螺釘固定髂骨骨折:髂骨骨折很少由直接創傷造成，常伴有骨盆環其他部位的撕裂、盆腔臟器損傷或臀上血管的損傷［20］。由于髂骨結構特殊，經皮固定通常只能應用在骨盆緣和髂骨與髂嵴部位，這樣才能避免深部髂骨窩的手術暴露。手術可以使用7 mm的松質骨螺釘由髂前下棘置入，經過坐骨大切跡到達髂后上棘。若螺釘較細有可能固定失敗發生折彎，導致復位丟失［7］。若髂骨發生了粉碎性骨折，則不易應用這項技術，需行切開復位鋼板螺釘固定來獲得穩定。

3.2.2 骶骨骨折:根據骶骨的解剖特征將其分為骶骨翼區(Ⅰ區)、椎間孔區(Ⅱ區)和骶骨體區(Ⅲ區)，由于骶骨的特殊形態，臨床經常可見特殊的U形、H形和Y形骨折。骶骨骨折較骶髂關節撕裂更靠近內側，常為垂直方向，經皮固定方法不同于骶髂關節損傷。螺釘由髂骨外側以接近于水平并垂直于骨折線的方向，向骶骨體上部瞄準插入，最好是越過骶骨中線置入對側骶骨翼［21］。為增加固定效果，螺釘要盡可能地長。由于螺釘要穿過骶骨翼斜面，因此置入過程中有一定失敗率。在II區，由于有發生嚴重神經并發癥的風險，因此插入過程中需特別注意。在使用全螺紋螺釘之前要對骶骨骨折進行復位，恢復骶骨寬度，以防止發生螺釘壓縮效應［22］。對于骶骨的U、H和Y形骨折，需要在復位之后用長的骶髂螺釘由雙側打入，并穿過骨折線。

3.2.3 骶髂關節撕裂:外傷引起的骶髂關節撕裂常伴有骨盆前環的損傷，而前環的復位固定或者外固定架固定有加重后環撕裂傷的可能。在應用骶髂螺釘前，將半骨盆進行解剖復位非常重要。螺釘的插入點常選由骶髂關節面上平行于股骨干并垂直于髂前上棘交點后的上方。在透視指引下，導針由骶骨外側穿入，垂直于骶髂關節面指向第一骶椎［23］。術中要透視骶骨外側像，以確認導針由安全區域插入，避免螺釘在插入過程中出現先穿出髂骨再穿入骶骨的情況［24］。臨床通常選用7 mm空心螺釘，垂直于骶髂關節方向置入，可避免傷到軟骨。術中根據需要置入第2根螺釘，以加強固定的穩定性。對于合并前環骨折的不穩定性骨折，手術可使用骶髂關節螺釘合并前方鋼板以加強穩定性［25］。

3.2.4 骶骨翼骨折:涉及骶髂關節的骨折脫位繼發于外側擠壓傷，常合并髂骨后部的骨折［26］，術前通過拍攝CT片來確定骨折的損傷程度。骶髂螺釘經皮固定僅適用于固定較小骨折塊，骨折塊較大則需行切開復位鋼板螺釘固定。

3.3 髖臼骨折 髖臼骨折適合應用經皮固定技術的情況［27-28］:移位小(1 ～3 mm)、有潛在不穩定性的骨折，如負重穹頂部位的骨折;可以通過拉力螺釘復位的輕度移位3～5 mm骨折;閉合復位效果較好的移位性骨折和雙柱骨折;極度肥胖的患者。

3.3.1 髖臼前柱骨折:在髖臼前柱骨折中，螺釘置入方式包括順行方向(頭側到尾側)與逆行方向(尾側到頭側)兩種。順行置釘的入釘點位于大轉子尖和髂嵴厚部之間連線，髂前上棘后4～5 cm處。對于相對肥胖患者，入釘點的位置要再靠近中間一點。在皮膚表面做一1 cm長切口，止血鉗剝離軟組織暴露骨表面入釘點，注意要避免損傷股皮神經。透視下出口閉孔斜位與入口髂骨斜位像能夠監控2．8 mm的導針穿過恥骨上支到恥骨聯合，過程中要盡量避免穿出骨皮質。打好通道后，經導針置入7.3 mm空心螺釘。逆行置釘的入釘點在同側恥骨結節的下外側做一長約1 cm的切口，導針由內向外45°穿入，經恥骨上支穿過骨折和髖關節前上方。術中使用閉孔出口位和髂骨入口位像，比標準的Judet位像更有幫助。術中要避免傷及患者的血管和神經以及男性患者的精索。若進針點過于靠下，術中還有可能傷到閉孔神經和動脈［29］。由于男性和女生患者骨盆解剖結構不同，在男性患者中常用的7．3 mm空心螺釘無法應用在女性患者［30］。

3.3.2 髖臼后柱骨折:對髖臼后柱解剖結構的理解及與其附近相關結構位置的關系，是在后柱骨折中安全放置固定釘的基礎［31］。在骨折能夠獲得解剖復位的情況下，進針點選在髂前下棘處，在透視指引下在髂前下棘下面插入一枚2．8 mm的導針，向后方指向坐骨結節的致密皮質骨，然后沿著導針方向打入7．3 mm的空心螺釘。若想逆行固定，術前需要患者保持髖膝屈曲的體位，以松弛坐骨神經，并使術者能夠觸及坐骨結節。在透視指引下，導針穿過坐骨結節中心，經髖臼后緣到達真骨盆緣，術中一定要注意避免傷到坐骨結節外側的坐骨神經。選擇合適長度的7．3 mm空心松質骨螺釘，沿導針指引的方向打入，隨后旋緊以獲得骨塊間加壓。髖臼后壁的不穩定骨折脫位，仍需進行嚴格的開放復位內固定術［27］。對于髖臼的前后雙柱型骨折，分別應用上述前柱與后柱固定方法，即可獲得穩定固定。

3.3.3 髖臼橫行骨折:能夠用閉合復位的方法獲得復位的骨折可行經皮固定術，X線正前后位與正側位透視可以保證螺釘的安全置入，拉力螺釘還能對產生缺口的骨折進行適當的復位。術中可根據需要在前柱額外置入一枚螺釘，順行逆行均可，后柱則需逆行置入，以加強穩定性［32］。

3.4 骨盆髖臼聯合骨折

3.4.1 高前柱骨折:髖臼骨折線向上延伸穿過了髖臼的承重拱，達到髂骨翼前部。在進行閉合復位后，需要做前后位、入口出口位和閉孔斜位及側位透視來確認復位是否滿意。這類骨折需要由髂前下棘置入2枚螺釘，使其垂直于骨折線向后延伸，第1枚螺釘類似外側加壓螺釘，第2枚則從髂前下棘置入，朝向坐骨棘［27］。

3.4.2 外側擠壓骨折:這類骨折系由外力側向作用于骨盆外側部分導致，骨折線由骶髂關節或者骶髂關節前方起始，向上到達髂嵴。復位通常需要在下肢縱向牽引下，對半骨盆進行外旋，復位后可通過髂骨斜位透視確認效果是否滿意［33］。若復位效果不滿意則需進行切開復位內固定術。

如果骨折可以進行閉合復位，則先在髂前下棘上方做一小切口，用手術鉗鈍性分離到骨面。然后在透視指引下，從髂前下棘插入導針，穿過髖臼上緣和坐骨切跡，到達髂后下棘鄰近骶髂關節處。手術需要使用2或3枚螺釘以保證穩定性，并且整個穿針過程需要在透視的監控下，以保證導針不會穿入坐骨大切跡中［34］。

4 結語

骨盆與髖臼骨折手術目的主要是對關節面盡可能進行解剖復位，以及在力學不穩定的損傷中精確重建骨盆環。術前要嚴格掌握手術時機，術中仔細進行骨折復位、徹底的透視以及合理使用各種手術器械，以避免醫源性損傷的發生。傳統切開復位內固定技術的優點是對骨折進行解剖復位，臥床時間短，雖然能夠獲得滿意的效果，但伴隨大量血液流失，而且常會合并嚴重的并發癥［35-36］。因此臨床醫生一直在探索新的技術，既能對骨折進行精確復位，又能最大限度地減少手術操作對機體帶來的損傷。

基于此目的開展起來的經皮骨盆骨折固定技術，引起臨床醫生越來越多的關注，骶髂關節螺釘經皮固定技術早已成為臨床常規手術［28-29］。目前經皮微創髖臼骨折固定技術只能應用在無移位或者微小移位的髖臼骨折患者、對位較好的骨不連患者中，或作為傳統開放復位內固定的輔助治療。雖然經皮微創固定術在臨床已經開展了一段時間，但該術式的適應證尚未完全闡明，各種新術式也在不斷開發中。

施行這類技術具有一定的風險性，對術者臨床經驗的要求較高，只有對骨盆骨骼結構和局部軟組織解剖有非常清晰認識且經驗豐富的醫師才能施行。另外，術中很有可能發生無法復位或局部解剖條件不夠而需改為切開復位內固定術的情況，因此需要在術前對患者進行完整告知，使其對術式有一定的認識和理解，積極配合手術。

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R683;R684．42

A

2095-140X(2014)05-0098-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．027

國家863計劃課題(2012AA041604)

100853北京，解放軍總醫院骨科一病區

唐佩福，電話:010-68212342;E-mail:kico_dredd@hotmail．com

2013-12-31 修回時間:2014-01-23)

·論著·