常規皮瓣移植與封閉負壓引流技術聯合皮瓣修復骶尾部壓瘡對比研究

修一平，孟慶延，李萬同，張麗艷，錢學義，曹志強

骶尾部壓瘡在臨床上十分常見，處理也較困難，特別是較大的或者深達骨質且合并感染的創面，以往治療以單純皮瓣移植為主，因血運不佳，易出現移植皮瓣感染、壞死等并發癥［1-3］。裘華德［4］于國內率先采用封閉式負壓引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)治療四肢皮膚軟組織缺損的感染創面，該技術有效縮短了治療時間，避免交叉感染，現臨床已廣泛應用。目前，國內有專家嘗試采用VSD聯合皮瓣修復骶尾部壓瘡，療效較好［5-7］。現回顧性分析2006年11月—2013年11月應用VSD聯合皮瓣修復骶尾部壓瘡136例(VSD組)的臨床資料，并與單純采用皮瓣修復的100例骶尾部皮膚軟組織缺損(非VSD組)的治療效果進行比較，報告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標準 病程3個月至3年。病灶部位均為骶尾部。病因:截癱105例，腦梗死后臥床71例，骨折術后臥床60例，全部潰瘍為Ⅲ～Ⅳ度。其中12例創面存在較多壞死組織及感染。

1.2 一般資料 VSD組136例，男84例，女52例;年齡39．4～81．6(64．6 ±4．5)歲。其中截癱59 例，腦卒中后臥床43例，骨折術后臥床34例，缺損范圍5．5 cm ×6．0 cm ～17．0 cm ×13．0 cm，平均(98．4 ±11．6)cm2。非VSD組100例，男56例，女44例;年齡36．3 ～80．8(60．3 ±16．8)歲。截癱 46 例，腦卒中后臥床28例，骨折術后臥床26例。軟組織缺損范圍4．0 cm ×5．6 cm ～16．3 cm ×14．5 cm，平均(86．9 ±14．5)cm2。兩組患者性別、年齡、軟組織缺損范圍等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

1.3 治療方法 VSD組:常規消毒并徹底清創同時去除壞死組織，根據創面大小取VSD膜覆蓋創面，以半透生物膜封閉，連接VSD敷料的硅膠管及負壓吸引裝置，調節負壓為－125 mmHg，注意保持管道暢通及24 h持續吸引。無明顯滲液吸出時拆除裝置。本組4例拆除VSD敷料后，仍有組織壞死和滲出，再次給予VSD治療。VSD治療完畢后取創面分泌物行細菌、霉菌培養，均為陰性后擇期手術。入院至拆除VSD時間記錄為術前住院時間。采用適當大小皮瓣修復。

非VSD組:徹底清創后，常規換藥治療，待創面長出新鮮肉芽組織，細菌、霉菌培養呈陰性后行皮瓣修復。采用適當大小皮瓣修復。兩組術后常規抗炎、改善微循環治療，同期治療藥物無差異。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件包進行分析。數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 治療情況 VSD組134例行1次VSD治療，2例行2次治療。經6～16 d VSD治療后，細菌、霉菌培養均為陰性。皮瓣修復:臀大肌皮瓣45例，雙側隨意皮瓣91 例，皮瓣面積(111．3 ±45．1)cm2，供瓣區缺損修復:72例直接縫合，64例取植皮修復。手術前住院時間為(9．8±8．5)d，修復術后住院時間為(12．8 ±9．6)d，總住院時間(23．2 ±11．7)d。非VSD組于入院后4～18 d取創面滲出物做細菌、霉菌培養，79例為陽性，感染率為79%。經9～47 d根據藥敏結果抗感染治療且創面滲出物培養轉陰后行皮瓣修復術。其中臀大肌42例，雙側隨意皮瓣58 例，切取皮瓣面積(143．4 ±37．6)cm2，供瓣區 38例直接縫合，62例取中厚皮片植皮修復。術前住院時間為(27．4 ±14．8)d，修復術后住院時間為(16．9±11．3)d，總住院時間(34．3 ±13．5)d。兩組修復術前住院時間、總住院時間及皮瓣面積比較，差異均有統計學意義(P＜0．05);修復術后住院時間差異均無統計學意義(P＞0．05)。

2.2 愈合情況 皮瓣修復術后VSD組2例、非VSD組12例皮瓣遠端出現皮緣部分壞死，二次清創植皮或直接縫合后創面愈合;其余皮瓣全部成活，創面一期愈合。供區均一期愈合，植皮順利成活。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。5例復發(VSD組2例，非VSD組3例)，經行二次皮瓣移植術好轉。1例局部炎癥復發，經積極換藥后好轉。其余病例與周圍皮膚色澤、質地相似，皮瓣受力處無破潰，無腫脹。

3 討論

真空引流治療創面早在1977年就開始應用［8］，技術不斷改進。VSD技術是采用特制的材料膜在無菌條件下封閉覆蓋創面，并持續負壓吸引創面的滲出液，從而有效地控制創面感染，促進肉芽生長。VSD可明顯縮短創傷早期的治療時間。VSD治療患者病程可縮短1/3～1/2，效率/費用比增高，而且換藥次數及材料消耗、抗生素用量和費用大為降低。本研究結果提示，VSD組修復術前住院時間較非VSD組縮短一半。VSD的應用對縮短患者早期治療時間有明顯作用。且部分患者經VSD治療后創面縮小，傷情改善，予以植皮或直接縫合即可，避免了選用皮瓣修復而延長住院時間。同時對供瓣區的保護作用也很明顯，在本研究所有觀察病例中，VSD組供皮區直接縫合比例明顯高于非VSD組。

3.1 抗感染機制 VSD使創面與外界隔離，負壓及缺氧狀態能夠有效阻止細菌繁殖;同時創面滲出液、壞死組織被充分引流，也消除了局部腫脹，VSD治療后創面未出現新的致病菌，原有致病菌數也顯著下降，顯著降低感染率［9-11］。本研究中 VSD組136例經VSD后，創面細菌培養均為陰性，創面感染率為0;而非VSD組100例于入院后同時期(即VSD治療結束時)創面細菌培養顯示，創面感染率79%。

3.2 促愈合機制 Moues等［12］研究證實，VSD與傳統濕潤敷料包扎技術相比，能顯著促進肉芽生長，明顯縮短創面愈合時間。研究發現，VSD能促進傷口周圍組織淋巴管網的增生［13］，并且經VSD治療后創面明顯縮小，部分需皮瓣修復創面可改用植皮術，極大簡化手術，降低了手術風險及醫療費用。施加負壓后創面血流量較負壓前有顯著增大，這是創面愈合的首要條件［14-15］。觀察發現 VSD組較非VSD組創面肉芽更整齊、新鮮，血運更豐富，這可能與持續負壓作用可促進局部血液循環加快，改善創面微循環，促進肉芽生長，為一期深部組織修復及皮瓣覆蓋提供了良好的基礎有關。

總之，對于軟組織缺損范圍較小的嚴重污染或感染創面，VSD治療后避免或減少了供區創傷，有望直接縫合或植皮閉合創面。同時對需要轉皮瓣治療的患者能有效減小供瓣面積，適合于臨床很多難治創面的救治。但應注意治療過程中必須保證覆蓋前創面徹底止血，覆蓋后保持負壓引流通暢。

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