腹腔鏡手術治療腹腔鏡膽囊切除術后再發膽管結石合并胰腺炎的臨床體會

姜世濤，龔仁華，孫登群，鐘興國，鮑恩武，劉學停，盛華嵩

(武警安徽省總隊醫院，安徽 合肥，230041)

膽囊切除術后膽管再生結石是臨床常見病、多發病。文獻報道［1］，膽總管下端細小結石與急性胰腺炎關系密切，主要因微小結石阻塞十二指腸壺腹部。因此，一直以來膽管切開取石成為治療膽總管結石合并急性胰腺炎的首要選擇。但急性胰腺炎發病過程中病理生理機制較復雜，手術本身即存在一定風險與并發癥，腹腔鏡膽總管探查同時針對重癥胰腺炎行胰包膜切開灌洗引流，可大大減少腹部手術創傷及機體的應激程度，減輕炎癥反應、感染幾率，從而取得良好療效。2011年5月至2013年5月我院為20例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)后再發膽管結石急性胰腺炎的患者，再次行腹腔鏡手術，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者中男8例，女12例;31～78歲，平均(53±13)歲。合并高血壓5例、糖尿病3例?；颊呔鶠長C術后，入院時均有中上腹脹痛，不同程度惡心嘔吐。入院后急診行血淀粉酶檢查，均高于正常值(≥正常值上限3倍)，急診行腹部CT符合急性胰腺炎的胰腺影像學改變，B超、磁共振檢查證實膽總管下端結石伴有膽總管不同程度擴張。其中5例患者入院時全身皮膚黏膜及鞏膜不同程度黃染，伴體溫升高，急診行膽總管探查取石+“T”管引流術。3例患者腹痛腹脹，惡心、嘔吐癥狀明顯，腹部CT提示腹腔積液，胰腺不同部位腫脹，胰周邊緣毛糙，符合“重癥急性胰腺炎診治指南”［2］的診斷標準。并按其治療原則予以對癥治療。但癥狀緩解不明顯，入院后1～3 d內行腹腔鏡膽總管探查引流+胰包膜切開灌洗引流術。余者入院時癥狀、體征較輕，AST、ALT、血清總膽紅素、直接與間接膽紅素均高出正常值，疼痛可承受，對癥治療后癥狀逐漸緩解，待癥狀控制(5～7 d)，酶學指標恢復正常后行膽總管取石引流術。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡膽總管取石引流術 患者先取平臥位，全身麻醉成功后改為頭高腳低左側臥位，首先確定臍部切口位置，如原切口為臍上緣，則取下緣切口，反之則取上緣切口，盡量不取原切口。置入腹腔鏡，直視下分別于劍突下3～4 cm、右側鎖骨中線、肋緣下3 cm建立操作孔。探查腹腔粘連情況，觀察有無腹腔積液及網膜鈣化灶位置、范圍，用電凝鉤分離膽囊床粘連組織，顯露膽總管，穿刺證實為膽總管后，縱行切開，用取石鉗取凈結石，取石完畢沖洗膽管后置入18～22號“T”管。

1.2.2 腹腔鏡胰包膜切開減壓灌洗引流術 術前證實為重癥胰腺炎患者，于左鎖骨中線左肋緣下3 cm處另做切口，膽總管處理完畢后，患者改為平臥位。術中探查3例患者均有少到中等量血性腹水，腹部正中胰腺前方大網膜淤血伴有皂化斑，1例肝下緣十二指腸前方網膜及十二指腸系膜明顯淤血皂化斑(術前CT提示胰頭后低密度灶)。沿橫結腸上緣正中切開胃結腸韌帶，顯露胰腺，切開胰腺表面被膜，吸除壞死組織，反復用生理鹽水沖洗。吸盡腹腔液體后，分別于肝下緣、小網膜囊內置入乳膠引流管。胰體前方置入三通引流管，術后接低負壓吸引瓶。

2 結果

19例患者順利完成膽總管探查取石引流術，1例中轉開腹，中轉率5%。5例患者入院時合并急性膽管炎癥狀(Charcot三聯征)行急診手術;3例為重癥胰腺炎，予以保守治療，效果不佳，1～3 d內行膽管探查，同時行胰包膜切開灌洗引流術。余者均為輕型胰腺炎，未合并急性膽管炎，予以對癥治療待腹痛癥狀緩解、酶學指標正常后行腹腔鏡膽總管探查術。3例重癥胰腺炎患者術后15～20 d出院，其中1例正常出院后2 d再次出現發熱，入院后抗感染治療2周后治愈出院，余者均于術后5～7 d出院。3例重癥胰腺炎患者，術后隨訪3個月，無一例發生胰腺膿腫、假性囊腫、胰漏、腸漏等并發癥。除1例出院再發熱患者，余者均于術后1周行“T”管造影，2例發現膽管殘余結石，3個月后行膽道鏡取石時拔除“T”管。1例出院后再發熱的患者延遲至熱退3個月拔除，其余均于術后3個月后拔除“T”管。

3 討論

開腹膽囊切除術后可引起膽囊床粘連明顯，尤其膽囊炎癥較重，局部水腫伴炎性滲出，術中出血較多，術后常常形成腹腔組織廣泛致密粘連，有的患者再次手術時發現肝下緣完全被網膜及胃十二指腸粘連“封閉”，因此再次行腹腔鏡膽道手術較困難。但LC術后，術中外力對腹腔“騷擾”較小，術后腹腔粘連較輕，理論上保證了再次行膽道手術的可行性。本文收集我科再次經腹腔鏡手術治療的20例LC術后再發膽管結石合并急性胰腺炎患者，19例成功完成腹腔鏡手術，成功率95%，1例因腹腔粘連致密，予以中轉開腹。我們體會:(1)LC術后腹腔粘連雖較輕，但再次腔鏡手術的位置與原手術相似，仍需注意切口的選擇。臍部切口盡量選擇不與原切口在同一位置，術中觀察發現原臍部切口處均與大網膜組織或腸系膜粘連，但粘連范圍多局限于切口處，因此只要二次手術切口偏離原切口一般不會損傷粘連組織，其余切口在腹腔鏡直視下建立;處理重癥胰腺炎時加做左上腹切口。(2)LC術后肝下緣與網膜、十二指腸粘連亦較疏松，大部分局限在膽囊床處，沿肝下緣循膽囊床粘連處向肝門部解剖很容易顯露膽總管，但有的患者術后粘連導致膽總管位置發生改變，甚至移行至十二指腸韌帶后方，與門靜脈辨別較困難，必要時在切開膽管前先行膽管穿刺。(3)對于膽管結石伴胰腺炎，膽管下端多為結石阻塞“胰膽管共同開口”。但文獻表明［3］，小結石造成十二指腸乳頭損傷，炎性水腫、狹窄也是導致急性胰腺炎的重要原因。因此術中過分強調取凈結石，手術器械反復摩擦膽管壁有可能加重膽總管下端水腫，并延長手術時間，不利于術后胰腺炎的恢復。本組患者均未行術中膽道鏡探查取石，僅用取石鉗取石，直至取不到結石后用鹽水沖洗膽道，無結石流出后于膽管內放置“T”管引流。術后常規“T”管造影，對于可疑膽管殘余結石的患者，3個月后行膽道鏡探查。(4)對于重癥胰腺炎行胰包膜切開灌洗引流十分關鍵，可明顯改善預后，降低死亡率及術后并發癥發生率［4］。但手術的主要目的是通暢引流，我們選用三腔套管置于胰包膜切開處，避免了單腔管常被壞死組織及血凝塊阻塞導致引流不暢。因重癥胰腺炎壞死組織與正常組織邊界難以區分，壞死的深度亦較難判斷［5］，盲目清除壞死組織可能導致大出血、胰漏等并發癥。術中見明顯胰腺壞死組織，用吸引器輕微刮吸即可。本組1例患者術前CT檢查提示胰頭后方有低密度灶，出院后再次發熱入院，行腹部CT檢查，原低密度灶有所擴大模糊。考慮此處胰腺組織液化壞死繼發感染，如術中加行十二指腸側腹膜切開，行后腹膜灌洗引流，可能具有較好的效果。

關于LC術后膽管結石合并急性胰腺炎手術時機的選擇，合并輕型胰腺炎時靈活性較大。輕型胰腺炎臨床表現較輕，有的甚至為自限性，胰腺本身多無需外科治療［6］，這也可能與膽源性胰腺炎膽管內細小結石排入腸道有關。Neoptolemos等［3］認為，膽源性胰腺炎膽管內結石多為細小結石，而且結石經十二指腸乳頭排入腸道是一種普遍現象。本組病例也證實，術中取出的結石多為0.5 mm左右。因此結合本組病例我們認為，對于輕癥膽源性胰腺炎不合并急性膽管炎癥狀的患者，在密切觀察病情的基礎上，先采取保守治療，待病情得到控制、機體內環境穩定后，再行膽道手術較安全。多數學者認為［7-8］，重癥胰腺炎在對癥治療的基礎上主張早期手術，因早期手術去除壞死組織，減少炎性介質的來源，一定程度上阻斷了炎癥瀑布式級聯反應，預防感染、多器官功能衰竭。但實際上早期炎癥介質釋放往往先于組織壞死［9］，即使早期手術清除壞死組織也不一定能阻斷炎癥級聯反應。我們的經驗是，對于膽源性重癥胰腺炎患者，同樣存在排石過程，即使存在膽總管結石，如不合并急性膽管炎，入院后不必立即急診手術。積極予以對癥治療，當出現腹腔明顯積液、急性彌漫性腹膜炎、短期內保守治療但病情進一步惡化、多器官功能受損時，需手術治療。

值得注意的是，前面已提及大多數膽源性胰腺炎膽管內結石為細小結石，且有自行排石現象。臨床上發現許多膽源性胰腺炎臨床資料顯示僅膽囊內結石，膽管內無結石，亦無擴張，在此考慮不能排除膽管內結石完全排盡的可能，雖然本文所有病例均取到小結石，但隨著時間的推移，部分患者的結石會不會完全排空、是否需再次手術治療尚待進一步研究。

［1］聶玉強，謝飆，李瑜元.膽結石大小與急性胰腺炎的關系［J］.廣州醫學，2003，24(4):405-407.

［2］中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥胰腺炎診治指南［S］.中華外科雜志，2007，45(11):727-729.

［3］Neoptolemos JP，Oyunbiyi O，Wilson PG，et al.Etiology，pathogenesis，natural history，and treatment of biliary acute pancreatitis［M］//Beger HG，Warshaw AL.Pancreas.Oxford:Blackwell Science Ltd，1998:521-547.

［4］徐大勇，陳健，胡憲明，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡手術與開腹手術治療早期膽源性重癥急性胰腺炎的對比性研究［J］.中國現代醫學雜志，2011，21(19):2312-2315，2318.

［5］李榮，陳博藝，劉寧江，等.爆發型急性胰腺炎外科干預的價值［J］.中國現代普通外科進展，2005，8(3):189.

［6］UhIW，Warshaw A，Imrie C，et al.IAP Guidelines for surgical management of acute pancreatitis［J］.Pancreatology，2003，2(6):565-573.

［7］Ammori BJ，Davides D，Vezakis A，et al.laparoscopic cholecystectomy:are patients with biliary pancreatitis at increased operative risk?［J］.Surg Endosc，2003，17(5):777-780.

［8］Isenmann R，Rau B，Beger HG.Early severe acute pancreatitis:characteristics of a new subgroup［J］.Pancreas，2001，22(3):274-278.

［9］彭寶坤.重癥急性胰腺炎手術適應證及手術時機選擇的進展［J］.哈爾濱醫藥，2010，30(1):52-53.