減重手術臨床并發癥的分析

王占飛，鄒俊霞，丁明星，王 巍

(長春嘉和外科醫院，吉林 長春，130061)

治療糖尿病及單純性肥胖癥的方法包括運動、飲食控制、藥物治療及手術治療，其中減重手術效果最為確切，減重手術按原理可分為限制性攝入性手術、限制性吸收手術、兼顧限制性攝入與吸收手術，隨著微創技術的發展，腹腔鏡減重手術逐漸得到發展，分別開展了腹腔鏡可調節性胃束帶術(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)、腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡膽胰轉流術(laparoscopic biliopancreatic diversion，LBPD)、腹腔鏡胃旁路術(laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass，LRYGB)［1］，但其術后并發癥也一直是外科醫師特別關注的問題。Raum 等［2］指出，由于糖尿病及肥胖癥的免疫抑制，患者對應激反應并不靈敏，術后出現危險的臨床癥狀時，其實病情可能已很嚴重，甚至危及生命。這就要求我們對各種減重手術加強術后觀察，及時發現并發癥并迅速處理，這是非常必要的。現總結31 例此類患者的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 31 例患者中女29 例，男2 例;33～54 歲，平均(42 ±4)歲，2 型糖尿病21 例(LRYGB 20 例，改良胃轉流術1 例)，單純性肥胖癥10 例(LSG 7 例，LAGB 3 例)。

1.2 近遠期并發癥 左側胸腔積液1 例，吻合口狹窄1 例，吻合口潰瘍3 例，營養不良4 例，腹腔內疝1 例，粘連性腸梗阻1 例，術后胃功能性排空障礙2 例，減重效果不明顯1 例，食管、胃小囊擴張1 例，注水泵皮下脂肪液化1 例，要求取出胃束帶1 例。

1.3 臨床檢查 術前進行常規檢查、糖尿病篩查項目、糖尿病并發癥的檢查、胃動力檢查及精神神經系統的檢查。

1.4 手術方式 LRYGB:類似胃大部分切除后的Roux-en-Y吻合術，不過僅保留約30 ml 的胃小囊，胃腸吻合延長Rouxen-Y 襻的長度至100～150 cm。LSG:俗稱香蕉胃，即通過口腔留置胃校準導管后沿其胃小彎，自胃竇下方4～6 cm 切至賁門左側。LAGB:應用可調節束帶將胃分隔為近端胃小囊、遠端胃。改良胃轉流術:在袖狀胃手術基礎上再行遠端空腸與十二指腸球部吻合。

2 結 果

2 型糖尿病21 例，其中發生吻合口狹窄1 例，3個月后行內鏡下擴張后無明顯不適感;吻合口潰瘍3 例，口服奧美拉唑1 個月后治愈;營養不良4 例，予以復合維生素及要素飲食后癥狀改善;腹腔內疝1 例，粘連性腸梗阻1 例，均開腹手術治愈;術后胃功能性排空障礙2 例，予以胃腸動力藥物后癥狀逐漸改善。單純性肥胖癥10 例:減重效果不明顯1例，建議患者行胃轉流術;食管、胃小囊擴張1 例，系束帶移位所致，予以取出束帶;注水泵皮下脂肪液化1 例，常規換藥處理治愈;取出胃束帶1 例，自覺異物下墜感取出后好轉。

3 討 論

3.1 術前注意事項

3.1.1 術前溝通 術前必須向患者及其家屬交代術后飲食習慣的改變，囑患者少量多餐，我院胃旁路手術后1 例患者術前喜歡大口進食，性格較急躁，術后飲食依舊如此，進食后引起劇烈惡心、嘔吐，從而造成反復吻合口炎，曾多次入院治療。總之，術前一定讓患者對減重手術及其術后并發癥具備充分的認識，尤其更年期女性患者，良好的術前溝通尤為重要。

3.1.2 術前胃動力檢查尤為重要 有學者報道約62%以上的糖尿病患者術前即有糖尿病性胃癱，其病因較多，多支持高血糖對神經、胃微循環及胃電生理影響，主要表現為腹脹、餐飽、厭食、惡心嘔吐等，鋇餐透視可見小胃囊擴張，排空延遲，胃電圖提示胃蠕動功能減弱。

3.2 近期并發癥 (1)左側胸腔積液:1 例患者出現術后心悸胸悶，平躺時尤為明顯，無明顯呼吸困難，不敢左側臥位，平躺呼吸困難，胸片可見左側胸腔大量積液，胸穿引出淡黃色液體。考慮原因為術中應用自制懸吊物懸吊肝臟時荷包針穿刺肋間血管，可見局部噴血，予以局部壓迫后好轉或電鉤處理His 角損傷膈肌后引起反應性胸腔積液。(2)結核性胸膜炎:胸水常規生化脫落細胞檢查懷疑結核性胸水。

3.3 中晚期并發癥

3.3.1 吻合口狹窄 本組中發生吻合口狹窄1 例，患者術后進食后經常出現惡心嘔吐，分析原因為:(1)吻合口水腫引起暫時性狹窄，如為異物或血腫感染等瘢痕形成引起的則為永久性狹窄。(2)直線型切割閉合器吻合口平面距離為1.5 cm，去掉吻合器時即成為三維空間的橢圓，其直徑絕對不足1.5 cm，僅約0.8 cm;如果想做直徑1.5 cm 的吻合口，應距吻合器至少2～3 cm，且保證漿肌層縫合時不要內翻過多，否則吻合口還要足夠大。如果為圓形吻合器則不考慮此問題。術后如發生，可于內鏡下擴張吻合口，必要時二次吻合。(3)技術缺陷:內翻時組織過多，使得在腹腔鏡的放大情況下看似足夠大的吻合口大打折扣，連續縫合時過分抽緊縫線，相當于在吻合口“荷包口”打了死結，毫無彈性與擴張力，更為嚴重的是將前后壁縫合在一起。(4)胃管被結扎或縫在吻合口縫線上，吻合口90 度以上扭曲，腸管蠕動方向的錯位倒置，嚴重的盲端綜合征，系膜過度牽拉，對于胃旁路手術最好于大網膜中間打開至橫結腸附近，避免大網膜橫結腸的懸掛、壓迫，以免引起吻合口狹窄。打開時一定注意［3］。

3.3.2 吻合口潰瘍 本組發生吻合口潰瘍3 例。吻合口炎、潰瘍是不可避免的，傳統胃轉流術因喪失了幽門，因此不可避免地出現了吻合口潰瘍、吻合口炎，作為減重手術，雖然曠置胃大部分，胃酸分泌量減少，但亦可有潰瘍發生。考慮原因為:(1)有學者認為，來自扁桃體、齲齒、鼻竇等病灶的感染對吻合口潰瘍的發生具有重要作用;(2)胃腸吻合口內盡量不用絲線，全用可吸收線，一般為3-0 薇喬線，以免吻合口異物殘留，從而形成吻合口潰瘍;(3)吻合口過小，反復食物刺激導致吻合口潰瘍;(4)慢性胃炎患者黏膜愈合不良，容易發生潰瘍。一般術后口服1 個月奧美拉唑40 mg/d。必要時復查胃鏡。

3.3.3 術后胃功能性排空障礙 又稱術后胃癱綜合征，本組2 例發生胃癱，胃旁路手術及胃束帶一般留取位置在胃左右動脈分叉的胃左動脈第2 分支，可能過于靠近胃壁，切斷或損傷了迷走神經胃支，引起胃功能紊亂。文獻報道，約15%的患者發生胃功能性排空障礙，胃大部分切除術后胃體中部的起搏點部分或全部喪失，使殘胃不能產生有效的基礎電節律、收縮波，從而導致胃功能性排空障礙，一般發生在術后進食1～2 d，還有數周、數月、數年。治療主要以張啟瑜的方法為準［4］。國外資料顯示，2 型糖尿病術前合并糖尿病性胃輕癱的比率約為29%，吻合口過窄或連續縫合導致吻合口毫無彈性。因傳統胃轉流術可能過于靠近胃壁，切斷或損傷迷走神經引起胃功能紊亂，改良胃轉流術保留了殘胃神經分布，符合生理功能的要求，可大大降低術后胃癱的發生率。

3.3.4 梗阻 粘連性腸梗阻較多見，大部分為不完全性腸梗阻，如常規胃大部切除術后引起的腸梗阻不予以敘述。本組1 例腹腔鏡胃轉流術后并發腹內疝，開腹后發現位于胃腸吻合口后方，即與橫結腸間的內疝，因此處縫合較困難，第一次手術時未常規閉合，造成不必要的二次手術。此外，腹腔鏡胃轉流術還有第二個容易形成腹內疝的位置，第二個空腸側側吻合口下方的兩段腸管系膜“網兜狀”結構較容易形成內疝，此處我們常規用不可吸收線閉合，以預防可吸收線吸收后再次形成內疝。如果腸梗阻診斷一時不能確定，寧可早行剖腹探查術，如對病變一時辨認不清，應考慮內疝的可能，并追蹤檢查腸絆的分布情況。

3.3.5 胃束帶移位 胃束帶移位是減重效果不明顯的主要原因。文獻統計，其發生率在10%以內，這也是LAGB 術后再次手術的主要原因。此外，不同型號的硅膠帶的滑脫移位率是否存在差別尚待進一步研究。少數可自行復位，多半需手術處理。本組1 例患者術后1 個月出現胃小囊及食管擴張，減重效果不理想，先后增加注水泵量至9 ml，分析與患者過量攝食有關，發生早期多為手術缺陷所致，與束帶移位有關;遠期則與患者過量攝食或術中胃小囊設定容積過大有關。Desaive 研究發現，初始胃小囊容積設定為25 ml 時，胃小囊及食管擴張率為33%;而設定為15 ml 時，其發生率降至5.1%。鄭成竹［5］的研究也支持類似結論。本組發生注水泵皮下脂肪液化1 例，術中應注意放置注水泵時不應過多使用電刀，且固定在腱膜以下。本組中1 例患者術后一直感覺胃束帶異物感，有上腹部夜間疼痛不適，返酸，噯氣，異物下墜感，患者及家屬強烈要求取出胃束帶，遂予以腔鏡下取出。

3.3.6 管狀胃管腔過窄 發生于LSG，此術式操作容易，手術時間較短，康復快，因此在我院開展較多，并發癥相對較少，因為切胃時在胃校準導管指示下進行，保留相當胃鏡略粗的管狀胃，因此很少發生胃腔過窄，對于早期開展手術無胃校準導管或患者經濟困難時，1 例出現管腔過窄，出現飲水惡心嘔吐等癥狀，究其原因為在無胃校準導管的情況下導致胃角部過窄，因此我們認為，此處最好保留在3 cm。

3.3.7 微量元素缺乏，營養不良 因減重手術，尤其胃旁路手術后，胃容積減小，食物不能經過十二指腸，導致一些需胃酸協助吸收或在十二指腸吸收的微量元素吸收不足，導致相關疾病發生。如能定期補充微量元素，絕大部分患者不會出現營養不良。因此，減重手術后要求患者終生隨訪，本組31 例患者中5 例因在國外或電話更換聯系不上，4 例不能長期堅持口服微量元素出現并發癥，其中1 例因營養不良再次入院輸液治療。

總之，我們體會初期開展減重手術，即使外科手術經驗豐富的術者仍存在很多新問題，術前完善檢查及良好溝通，嚴格掌握適應證，術中操作認真細致，術后出現情況及時處理才能做到有備無患。術后隨訪飲食指導，改變飲食習慣，定期監測血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C 肽及患者體重、血壓、營養狀況、精神狀態等，同時監測有無手術并發癥發生，以便及時進行調整。如患者存在不適，應及時予以必要的藥物及心理輔導，詳細、確切地記載隨訪內容，以便為后期減重手術的開展及推廣奠定基礎。

［1］Mechanick JI，Kushner RF，Sugerman HJ，et al. American Association of Clinical Endocrinologists，The Obesity，and American Society for Metabolic ＆ Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional，metabolic，and nonsurgical support of the bariatric surgery patient［J］.Surg Obes Relat Dis，2008，4(5 suppl):s109-s184.

［2］Raum WJ，Martin LF.Bariatric surgery［J］.J La State Med Soc，2005，157(1):s65-s75.

［3］方先業，鮑子雨，劉愛國，等.腹部外科手術技巧［M］.北京:人民軍醫出版社，2003:66-68.

［4］張啟瑜.錢禮腹部外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2006:876-880.

［5］鄭成竹.微創普通外科全真手術［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2007:77-95.