初期開展腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會

郝志偉，趙瑞征，李雪艷，賈 燕，姜占武，田 珊

(保定市第一中心醫院，河北 保定，071000)

自世界首例腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)成功后，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，其以患者創傷小、康復快、住院時間短、術后瘢痕小、美觀等諸多優點被越來越多的醫生與患者所接受，微創手術成為外科發展的總趨勢與追求目標。LC 是腹腔鏡手術的最佳適應證，療效肯定，與傳統手術相比存在諸多優勢，但也存在某些缺點，如腹腔鏡設備昂貴、操作復雜，對術者技術水平要求較高，而且在特殊情況下會增加手術風險，需中轉開腹。Connor 等報道34%～49%的外科醫生會發生1～2 例膽管損傷，這是令人擔憂的臨床問題，必須引起外科醫生的高度重視［1］，初期開展更需謹慎。現回顧分析2011年9月至2012年9月我們為100 例患者行LC 的臨床資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

100 例患者中男54 例，女46 例;22～75 歲。膽囊息肉21 例，膽囊結石79 例，其中萎縮性膽囊炎并結石5 例，膽囊充滿型結石23 例，慢性膽囊炎并結石47 例，急性膽囊炎結石嵌頓4 例。合并肝硬化(肝功能A、B 級)4 例、糖尿病17例、高血壓病25 例、冠心病15 例。5 例中轉開腹，其中Calot三角嚴重粘連2 例，開腹止血1 例，建立氣腹困難(二次手術腹腔內粘連)1 例，膽總管損傷1 例。術后發生膽漏3 例，誘發急性胰腺炎2 例，劍突下切口感染2 例。經后續治療患者均治愈出院。上級醫師臺上輔助(4 孔法)11 例，臺下指導(3孔法)21 例，獨立操作(3 孔法)68 例。患者住院5～17 d。

2 討 論

術者應了解各種變異解剖位置及處理方法，尤其膽囊動脈、肝外膽管的多種變異，具備嫻熟的開腹膽囊切除術的手術經驗，做到術前胸有成竹、術中臨危不亂，即使中轉開腹亦能順利完成手術。并熟悉腹腔鏡設備的組成、連接，熟練掌握全套器械的用途與操作，并盡快完成開腹直視下的三維立體視覺向二維平面視覺的轉換，消除視覺誤差，在二維平面視覺下由單枚器械操作到多枚器械配合，由簡單分離至復雜縫合打結，由標本操作到實體操作，由氣腹建立到消除氣腹，真正掌握腹腔鏡的操作技術。術者還應具備審慎的心態，既要充滿信心，又要心平氣和，戒驕戒躁，循序漸進，由簡單到復雜，由生疏到熟練，經歷由上級醫師臺上輔助到臺下指導，直至獨立操作的過程，逐步體會積累經驗教訓，并完成術者與固定助手的密切配合。

2.1 嚴格掌握腹腔鏡的適應證與禁忌證 不要存在經驗主義及僥幸心理，初期階段經驗較少，技術不熟練，應盡量選擇一般情況良好、病史短、單純性膽囊炎或膽囊息肉的病例，這樣可提高手術成功率，降低中轉開腹率，增加自身信心，隨著手術例數的增加，技術的熟練，經驗的豐富，手術適應證的范圍可逐漸擴大，逐步完成復雜性膽囊切除術，如瓷膽囊、急性期膽囊炎等。術前應詳細詢問病史、全面體檢、完善各項檢查，尤其膽囊B 超及CT，全面掌握患者的一般狀況，綜合分析，正確預測膽囊情況及手術難度，以提高手術成功率。筆者曾遇1 例患者，因術前評估不到位，凹陷型膽囊炎水腫嚴重導致中轉開腹，分離過程出血較多，常規手術的操作亦較困難。

2.2 患者充分準備 術前詳細向患者及家屬交代手術事宜，尤其強調中轉開腹的可能。對于合并高血壓、心臟病、糖尿病等基礎疾病的患者，術前必須請相關科室調理至最佳耐受手術狀態方可施術;合并肝硬化的患者，除積極糾正失代償外，應按Child 分級標準評定肝功能，A 級可施術，B 級視綜合狀況選擇性施術，C 級禁忌。術前患者常規行腸道準備，排空膀胱，術區清潔，預防性應用抗生素。

2.3 術中操作技巧 (1)嚴格檢查、連接設備，避免術中麻煩。(2)建立氣腹，初始階段建議應用抽入鹽水的注射器豎立連接氣腹針，穿刺出現落空感后鹽水自然流入腹腔，可順利建立氣腹，熟練后可直接穿刺。(3)腹腔穿刺階段選擇合適的穿刺點，注意臍部為盲穿，Trocar 斜向反復旋轉穿刺入腹，切忌暴力垂直穿刺，防止損傷腸管及大血管。(4)解剖Calot 三角時首先確認壺腹部，由膽囊壺腹向膽囊管方向分離，找出兩者的交界部位是重要的手術原則［2］，切忌盲目解剖，必要時中轉開腹，分離過程中盡量應用鈍性分離，避免過度牽拉膽囊，膽囊管鈦夾間用剪刀剪斷，切忌電切，以免導致術后膽漏。膽囊動脈切忌過度裸化，以免血管夾脫落出血。(5)術中出血時切忌盲目電灼止血或鈦夾止血，一定邊吸血邊分離，確認出血點或血管無誤后再上夾止血。遇有較大出血，如上述方法無效時應及時中轉開腹。(6)遇特殊情況如瓷膽囊、急性膽囊炎等較復雜病例時，可考慮順逆結合、部分切除或膽囊減壓后鈍性剝離，尤應高度重視變異迷走膽管及血管，膽囊床地毯式電凝，徹底檢查，預防膽漏出血，并放置引流管。(7)膽囊盡量完整不破損，以免污染切口或遺落結石，盡可能排盡CO2，避免刺激膈肌，導致術后肩背疼痛。術后密切觀察掌握患者的全面狀況，總結經驗教訓，爭取下一臺手術精益求精。

腹腔鏡技術開辟了外科的新篇章，其適應證的擴大代表了外科的發展方向，更多的醫生加入到微創領域，為提高手術成功率，減少損傷，更好地保護自己，使患者滿意，必須摒棄眼高手低、過于自信的不足，循序漸進地完善手術操作，遇復雜困難病例應及時、果斷中轉開腹，以保證患者的安全與手術質量。

［1］Connor S，Garden OJ.Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，2006，93(2):158-168.

［2］Chen XR.Dissection of the Calot's triangle in laparoscopic cholecystectomy:the significance of the junction of the cystic infundibulum and duct［J］.SGH Proceeding，1994，3:6.