經皮肱骨鎖定加壓鋼板治療肱骨外科頸骨折的療效觀察

熊飛龍 李江龍 劉繼波 謝大偉 周鵬

肱骨外科頸位于解剖頸下2~3 cm，胸大肌止點以上，此處由松質骨向皮質骨過渡且稍細，是力學薄弱區，此處骨折較為常見，各種年齡均可發生，受傷時暴力較大，骨折移位及成角明顯，往往多需手術治療，切開復位鋼板內固定因其可靠的穩定性及術后即刻可行功能鍛煉，在臨床取得了很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月-2012年12月在本科行經皮鎖定加壓鋼板治療的肱骨外科頸骨折患者25例，男20例，女5例；年齡45~72歲、平均58.52歲；其中左側外科頸骨折10例，右側13例，雙側肱骨外科頸骨折2例；車禍傷14例，高處墜落傷8例，自行跌倒致傷3例；低能量損傷20例，其余5例為高能量損傷；合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3例、2型糖尿病2例、高血壓病6例、6例伴有骨質疏松、肩關節半脫位3例，受傷至手術時間3~12 d，平均6.5 d。

1.2 術前準備 完善術前胸片、心電圖、凝血功能、感染性疾病篩查、血常規+血型、肝腎功、電解質檢查，對于年齡大于65歲的患者行肺功能、心臟彩超檢查，術前常規進行肱骨近端正位及穿胸位X線攝片，對于骨折粉碎嚴重的行肱骨近端CT及三維重建檢查，了解骨折關節移位程度及骨折是否累及關節面，對于合并有內科疾患的病例進行積極糾正，使患者身體狀況達到手術要求，術前常規進行心理安慰，讓患者消除對手術的恐懼心理，使機體處于良好的狀態去接受手術，術前30 min使用抗生素。

1.3 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者仰臥于可透視手術床上，雙側肩部墊高10 cm，在透視下閉合復位骨折斷端，糾正重疊及成角移位，如閉合復位困難，予以克氏針撬撥復位，C-臂透視見骨折對位、對線好后，于肱骨大結節頂點處予以兩枚克氏針臨時固定骨折斷端，克氏針的位置不要影響鋼板的植入，制備骨膜外軟組織隧道，根據骨折線的長度選擇相應的鋼板，采用肩峰下前外側縱行切口，經三角肌外側入路，皮膚切口長約5 cm，縱行鈍性分離三角肌纖維，當分離三角肌遠端時應特別小心，務必使用暴力分離，以避免損失腋神經，因為腋神經多位于肩峰下（6.3±0.5）cm處[1]，將相應長度的鋼板沿骨膜軟組織隧道插入，鋼板至少要低于肱骨大結節0.5 cm，肱二頭長頭肌肌腱結節間溝外、后側（0.5~1）cm處[2]，先固定鋼板最遠端螺釘，以保證鋼板置于肱骨干外側正中位置，依次置入螺釘，骨折近端4~6枚，遠端3~4枚，被動活動肩關節見骨折固定可靠后，大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。

1.4 術后處理及功能鍛煉 術后前臂吊帶屈肘90°固定3~4周，術后第2天允許患側肩關節作被動鐘擺運動，但不作旋轉活動，1周后根據術中骨折固定的穩定程度及骨質條件允許作限制性主動活動，3~4周后作肩關節主動功能鍛煉，3個月開始作肩關節抗阻力練習，加強上肢各肌群的各個方向的主、被動訓練強度。

1.5 療效評估 術后第2天復查X線片，術后1、3、6、9、12個月時復查X線片，觀察肩關節的主動活動范圍，采用肩關節功能評定系統（Neer）評估肩關節的功能[3]，包括肩關節的活動、解剖、功能、疼痛，滿分為100分。90~100分為優；80~89分為滿意；70~79分為不滿意；70分以下為失敗。

2 結果

本組病例23例均獲12個月以上隨訪，另2例因患者原因未獲得隨訪（其中1例于術后3個月時死于心肌梗死、1例于術后10個月時死于車禍），最長26個月，最短12個月，在12個月隨訪時，從X線片可見骨折線消失，無內固定松脫及斷裂，未見肱骨頭壞死，有1例頸干角較術后第2天攝片時頸干角減少約8度，但患者肩關節活動無障礙，患者肩關節功能評分采用Neer肩關節功能評定系統，均在80分以上。

3 討論

3.1 治療方法的選擇 臨床上肱骨外科頸骨折非常多見，由于其特殊的解剖力學特點，較小的力量即可導致骨折，尤其多見于中老年人，其外展型骨折較內收型骨折多見[4-6]，骨折多為不穩定性骨折，由于骨折后局部血腫形成，血腫機化導致關節周圍組織粘連，后期關節功能障礙，故骨折后往往多需手術治療，至于其固定方式的選擇眾說紛紜，Kristiansen[7]報道采用T形支撐鋼板治療20例肱骨近端骨折，只要9例獲得滿意的效果，且固定有很高的失敗率，曾一度認為角度鋼板有很好的抗扭曲及變形能力而被作為固定肱骨近端骨折，然而因其容易穿透關節、復位丟失等高并發癥而棄之不用，Neer對肱骨近端骨折進行了分型，以使其對治療起指導作用，以肱骨大結節、小結節、肱骨頭、肱骨干為解剖標志，根據骨折累及情況分為四型[8]，對于單純累計大結節、小結節或肱骨干的一部分、二部分骨折通過保守治療可以取得較好的臨床療效，但是對于部分粉碎性難以閉合復位的二部分骨折、三部分骨折、四部分骨折患者，非手術治療效果不佳[9]。臨床上對其治療方法有很多：（1）閉合復位經皮穿針固定；（2）切開復位內固定；（3）人工肱骨頭置換等。閉合復位經皮穿針固定采用克氏針空心加壓螺紋釘雖然操作簡單，符合微創治療原則，但其固定可靠性差，術后容易發生骨折移位、內固定松動、滑脫、骨折不愈合等缺點。切開復位內固定T形或L形三葉草鋼板內固定則需廣泛的切開軟組織，對肱骨頭血運干擾大，有肱骨頭壞死可能[10]；而人工肱骨頭置換則存在很多爭議，大多數學者認為是對四部分骨折最佳的手術治療方法[11]。筆者認為對于部分粉碎性難以閉合復位的肱骨外科頸骨折，切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療可取得滿意效果。

3.2 鎖定加壓鋼板 鎖定加壓鋼板作為一種新型接骨板，治療肱骨近端骨折有其獨有的優點：（1）解剖設計，術中不需塑形鋼板；通過帶鎖螺釘與鋼板的穩定來對骨折塊整體進行固定，解剖型設計，無需預彎或塑形，具有成角穩定性，有利于手術中骨折的復位。（2）體積小，其鋼板遠端楔形的設計，減少手術過程中對軟組織的剝離及血運的干擾；鋼板與骨膜之間的壓力降低最小，對骨膜的血運干擾極小，保護了骨折及骨膜血運，符合生物學固定原理，為骨折的愈合創造了有利的條件。（3）縫合孔設計，有利于關節囊和肩袖損傷的重建，使三、四部分骨折的復位與固定更為容易。（4）螺釘與鋼板間的鎖定，可防止螺釘退出和內固定松動，使用鎖定螺釘獲得穩定的成角固定，在骨質疏松和粉碎骨折中具有較傳統固定技術更好的抗拔出和抗拉力，并能有效維持骨塊間的相對位置，有利于手術后早期功能鍛煉。（5）鎖鋼板和骨面不產生壓力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區的血供，使固定符合生物力學原則。（6）該內固定結合了加壓接骨板及帶鎖髓內釘兩種技術優點，可產生軸向加壓，也可作為作為內固定支架而運用[12-13]。

3.3 手術技巧及操作注意事項 手術操作是手術成功的關鍵：手術中應注意：（1）手術采用雙側肩部墊高10 cm，仰臥于可透視骨科手術床上，采用肩峰下前外側縱行切口，經三角肌外側入路，皮膚切口長不要超過5 cm，分離三角肌肌纖維時動作輕柔，不要超過切口長度，以免損傷腋神經，鋼板需置于肱骨大結節下0.5 cm，防止術后肩峰下撞擊，影響關節功能，當鋼板長度超過三角肌止點時，要另取切口暴露橈神經，防止鋼板擠壓橈神經，導致橈神經損傷。（2）術中需清晰的C-臂，骨折不必追求解剖復位，以免復位過程中加重軟組織損傷及臂叢神經損傷。（3）對位肱骨頭旋轉，復位困難時，可采用克氏針撬撥方法進行復位。（4）肱骨頭內螺釘至少需達到3~4枚，在保證不穿出肱骨頭的情況下，盡可能置入肱骨頭軟骨下0.5~1 cm，以保證固定的可靠性[14]。（5）對于有內側骨質缺損的最后置兩枚支撐螺釘，防止頸干角丟失，本組病例中出現頸干丟失的1例患者因術中置釘失敗而未行支撐螺釘支撐。（6）對于有肩袖損傷者，應一期重建肩袖，把肩袖重建與骨折固定放在同等重要位置，這樣才能獲得術后良好的肩關節功能[15]。

3.4 早期功能鍛煉 術后拔除傷口引流管后即開始行肩關節功能鍛煉，并在醫護人員的指導下進行，首先作恢復肱二頭、肱三頭、三角肌肌力，逐漸過渡到上述肌肉的負重鍛煉；上肢不負重下作回旋、鐘擺功能訓練；最后患肢在不負重下作肩關節上舉、內收、外展功能鍛煉[16]。早期的功能鍛煉能促進血腫及滲出物的吸收，防止關節粘連的發生，從而早期恢復關節功能。

總之，采用經皮肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨外科頸骨折安全、有效，具有操作簡單、骨折愈合率高、創傷小、療效滿意等優點，值得臨床推廣。但該組病例數較少，鋼板價格昂貴，術中復位射線對醫務人員的危害，應注意手術適應證的選擇。

[1]Gardner M J， Griffith M H， Lorich D G. Helical plating of the proximal humerus[J].Injury，2005，36（10）：1197-200.

[2]薛淵.鎖定加壓接骨板治療肱骨外科頸骨折[J].實用骨科雜志2011，9（17）：835-836.

[3]張振興，嚴照明，陳永田，等.重建雙鋼板固定技術在治療肱骨髁問粉碎性骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（11）：1032-1033.

[4]王亦璁，劉沂，姜保國.骨與關節損傷[M].第4 版.北京：人民衛生出版社，2007：298.

[5]WANG Bin，WEN Tian-lin，ZHANG Zhi-ming，et al.Trentment of Humerus Surgical Neck Fracture in Age with Locking Compression Plate[J]. Journal of Practical Orthopaedics，2009，2（12）：723.

[6]黃海晶，龐貴根，張鐵良.鎖定鋼板治療復雜肱骨近端骨折的臨床分析[J]中國矯形外科雜志，2008，18（15）：1364-1366.

[7]Kristiansen B， Barfod G， Bredesen J， et al. Epidemiology of proximal humeral fractures[J]. Acta Orthop Scand，1987，58（1）：75-77.

[8]王亦璁.骨與關節損傷[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2007： 763.

[9]王斌，溫添林，張志明，等.鎖定加壓鋼板治療老年肱骨外科頸骨折[J].實用骨科雜志，2009，15（2）：85.

[10]郭隆森.肱骨近端加壓鎖定鋼板與傳統鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療比較[J].當代醫學，2010，16（33）：99.

[11]Hessmann M H，Blum J，Hofmann A，et al.Internal fixationof proximal humeral fractures：current concepts[J].Eur J Trauma，2003， 29（5）：253-261.

[12]段楊，王華，何其俊，等.肱骨近端鎖定加壓接骨板治療肱骨近端骨折[J].浙江創傷外科，2010，l5（5）： 590.

[13]李躍峰，孫學佳.應用鎖定接骨鋼板治療肱骨外科頸骨折[J].中外醫學，2009，28（4）：61.

[14]Tingart M J，Lehtinen J，Zurakowski D，et al.Proximal humeral fractures：regional differences in bone mineral density of the humeral head affect the fixation strength of cancellous screws[J].J Shoulder Elbow Surg，2006，15（5）：620－ 624.

[15]Sproul R C，Iyengar J J.A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury，2011，42（15）： 408-413.

[16]Thanasas C， Kontakis G， Angoules A.Treatment of proximal humerus fractures with locking plates： a systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg，2009，18（45）：837-844.