MRI動態增強血管成像對肝癌供血血管顯示價值評價

李保燦， 劉清欣

·腹部影像學·

MRI動態增強血管成像對肝癌供血血管顯示價值評價

李保燦， 劉清欣

目的探討磁共振動態增強血管成像(DCE-MRA)對顯示肝癌供血血管的價值。方法41例肝癌患者行磁共振動態增強檢查并采用動脈期最大信號強度投影(MIP)技術重建肝動脈血管，增強掃描原始圖像觀察腫瘤部位、大小、類型，重建血管圖像觀察腫瘤責任血管顯示情況、肝動脈有無變異起源及有無寄生血管參與腫瘤供血，并與常規DSA進行對照，同時觀察有無肝動脈-門靜脈漏的發生。結果所有患者均清晰顯示由腫瘤的解剖信息，其中巨塊型21例，巨塊結節型8例，多發結節型6例，彌漫型7例。32例患者顯示腫瘤主要由規則血管供血，并顯示血管起源、數量，并不同程度顯示了腫瘤區肝動脈血管受侵犯、血管斷續、腫瘤染色等征象，與DSA顯示完全相同。DCE-MRA顯示7例患者為變異供血，并顯示血管變異類型，9例巨塊型和巨塊結節型肝癌顯示有寄生血管參與供血，3例患者動脈期軸面圖像顯示了肝動脈-門靜脈漏。DSA顯示變異型血供8例，寄生血管參與供血21例。結論DCE-MRA及肝動脈重建技術能很好地顯示腫瘤規則供血血管及血管變異情況，并能發現肝動脈-門靜脈漏，對手術方法的選擇、規范化治療及提高療效有重要作用，在細小的寄生血管顯示上不及DSA。

肝動脈；肝腫瘤；磁共振成像；血管造影術，數字減影

肝癌是我國發病率較高的惡性腫瘤之一，目前主要的治療方法有腫瘤局部切除、經導管內化療栓塞、射頻消融及肝移植等。術前對肝腫瘤生長部位、腫瘤分期、肝臟供血血管等解剖信息的了解對手術方案的制定具有重要指導作用[1-3]。應用CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)評價肝動脈的報道多見[4-6]，但CTA需要大量含碘對比劑并有電離輻射。應用磁共振技術評價肝癌供血血管的研究鮮有報道，筆者應用磁共振增強掃描并利用動脈期最大信號強度投影(MIP)重建肝動脈血管及腫瘤供血血管，以DSA為對照，旨在評價磁共振增強掃描動脈期及MIP重建對顯示肝癌供血血管的價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集本院2007年2月-2012年8月行腹部磁共振動態增強檢查和DSA檢查的41例肝癌患者，其中男23例，女18例，年齡39～72歲，平均56歲。41例患者均進行介入治療。

2.檢查方法

MRI檢查采用Philips Achieva 1.5T Nova Dual雙梯度MRI掃描儀，梯度場強為66/33mT/m，最大切換率為80～180T/m/s,采用腹部Sense-Torso-XL 16通道相控陣體表線圈，首先行常規上腹部軸面及冠狀面掃描，然后進行橫軸面T1高分辨力各相同容積激發序列(e-THRIVE)多時相動態增強掃描，掃描范圍為兩側膈頂至兩側腎臟下緣，掃描參數:TR 3.9 ms，TE 1.9 ms，翻轉角100°，接受寬帶62.5 Hz，矩陣256×160，視野35 cm×45 cm，層厚2.0 mm，采集時間16 s，激勵次數1，使用陣列空間敏感編碼技術和層面零穿插處理技術，采用脂肪抑制技術；加速因子為2，增強前進行一次平掃，一次屏氣完成。

增強掃描前先做2 mL小劑量團注試驗來測定對比劑到達腹主動脈干開口的峰值時間，然后根據公式(1)計算出注射對比劑后到啟動掃描的延遲時間：

延遲掃描時間=對比劑峰值時間+1/2對比劑注射時間-1/2掃描時間

(1)

一般動脈期自對比劑開始注射到掃描開始的時間為15～18 s，門靜脈期為60～65 s。使用磁共振雙管高壓注射器(A B)，以2.5 mL/s流率、0.1 mmol/kg(約15～18 mL)的劑量經肘靜脈高壓注入對比劑Gd-DTPA(A管)，B管注入15 mL生理鹽水，維持2.5 mL/s的流率。將原始掃描數據傳至Philips MR工作站，利用最大信號強度投影(MIP)技術重建血管圖像，提取肝動脈期圖像進行多角度觀察。

所有患者血管造影及介入治療均在磁共振檢查一周后進行，41例患者行常規腹腔動脈干造影和腸系膜上動脈造影，4例同時行腎動脈造影，2例行肋間動脈造影，所用血管造影機為Philips BV-300，采用壓力注射器注入碘造影劑碘普胺(300 mg I/ml)。腹腔動脈、腸系膜動脈或腎動脈增強掃描對比劑劑量為30～40 mL，流率5 mL/s，肋間動脈增強掃描對比劑劑量為15 mL，流率2～4 mL/s。

3.圖像分析

由兩位副高以上影像診斷醫師共同對原始圖像及重建血管圖像進行分析，觀察項目包括腫塊大小、部位及類型、腫塊強化程度、腫瘤血管顯示情況；明確腫瘤供血血管，觀察其起源、數量、血管走形及遠端血管顯示情況；觀察有無肝動脈變異及腫瘤血管是否起源于變異的肝動脈血管、腫瘤有無寄生血管供血及寄生血管顯示情況；將MRI表現與DSA結果相對照，同時觀察有無肝動脈-門靜脈漏的發生。

4.統計學分析

統計學分析采用SPSS 17.0軟件，采取配對資料卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

41例患者中巨塊型肝癌21例，巨塊結節型8例，多發結節型6例，彌漫型7例。腫塊位于肝右葉17例，位于肝左葉5例，肝左右葉均侵犯19例。根據腫瘤血管強化形態及分布將動脈期血供分為多血供型(32例)和少血供型(9例)。

41例患者的增強原始圖像行動脈期MIP重建，肝動脈圖像均很好地顯示了肝動脈主干及段級血管分支，7例患者發現肝動脈有變異，其中3例顯示肝右動脈起源于腸系膜上動脈，1例顯示腹腔動脈干起源于腸系膜上動脈，1例肝固有動脈起源于腸系膜上動脈，1例副肝右動脈起自腸系膜上動脈，1例肝左動脈發生改變。2例患者顯示變異肝右動脈為腫瘤供血血管(圖1)，3例顯示腫瘤供血血管起源于變異的肝動脈血管。以上在DSA中均得到證實，MRA漏診1例肝左動脈起源于胃左動脈。經統計學分析，磁共振動態增強血管成像(dynamic contrast enhanced-magnetic resonance angiography，DCE-MRA)與DSA檢查對肝動脈變異顯示情況差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 DCE-MRA與DSA對肝動脈變異顯示情況比較 (例)

注：χ2=0.00，P>0.05。DCE-MRA與DSA檢查對肝動脈變異顯示情況差異無統計學意義意義。

32例患者的DCE-MRA圖像很好地顯示了腫瘤供血血管，8例患者見一條血管通向病灶或于腫塊周邊呈樹枝狀向腫塊內伸入(圖2)；7例患者可見2條或2條以上血管通向病灶或伸入病灶中心，或于病灶周邊呈樹枝狀向中心延伸；7例表現為一條或幾條血管自起源處通向腫瘤周邊環繞腫塊周圍；9例無明確供血血管顯示(圖3)。以上均在DSA中得到證實，此外，3例增強掃描動脈期原始圖像可見腫瘤侵犯形成肝動脈-門靜脈漏(圖4)。

DCE-MRA圖像診斷肝外動脈參與腫瘤供血9例，分別為右側腎上腺動脈5例(圖5)、右側膈動脈2例及右側肋間動脈2例；與DSA進行對照，發現4例腎上腺動脈、2例腸系膜上動脈、3例肋間動脈及3例右側隔動脈漏診。DCE-MRA檢查與DSA對肝腫瘤寄生血管顯示情況比較見表2。

圖1 多血供肝癌患者。a) 增強掃描動脈期示肝右葉后上段腫塊明顯強化(箭); b) 增強掃描MIP肝動脈圖像示肝右動脈起源于腸系膜上動脈，并為腫瘤供血，呈單支血管供血型; c) DSA圖像。圖2 肝右葉及左葉內側段彌漫性肝癌患者。a) 增強掃描動脈期示病灶呈不均勻強化，內可見斑片狀強化影; b) 動脈期MIP圖像示多支血管向腫瘤供血，遠端血管呈串珠狀改變; c) DSA圖像。

表2 DCE-MRA與DSA對肝腫瘤寄生血管顯示情況比較 (例)

注：χ2=4.17,P<0.05。DCE-MRA與DSA對肝腫瘤寄生血管顯示情況差異有統計學意義。

討論

原發性肝癌以肝動脈供血為主，肝動脈變異常見。腫瘤巨大或腫瘤生長在肝臟表面侵及鄰近臟器時往往有寄生血管參與腫瘤供血[7，8]，常見參與肝癌供血的寄生血管包括膈下動脈、腸系膜上動脈、右腎上腺動脈，靠近肝頂的腫瘤肋間動脈也可參與供血，血管造影可準確顯示肝癌供血血管及其形態特點，但肝動脈血管造影具有創傷性，多在肝癌栓塞治療前進行，常見的腹腔干動脈造影難以顯示腫瘤全貌，往往需要多支血管多次插管造影。隨著磁共振新技術的發展，肝動脈磁共振血管成像國內已有報道[9，10]，但應用磁共振動態增強技術對肝癌供血血管進行研究尚未見報道，筆者應用磁共振動態增強掃描技術對肝癌患者進行檢查，一方面能較完美地捕捉到增強掃描時靶器官的各時相動態圖像，有利于靶器官病變的定性診斷，另一方面重組獲取的血管圖像能提供肝臟血管解剖信息[9，10]，包括腫瘤病變供血血管起源、數量及走形。

肝動脈解剖變異十分常見，國內外文獻報道肝動脈變異的發生率為20.4%～42.2%[11]，本組41例患者中8例發生變異，與DSA對照，DCE-MRA準確顯示8例變異中的7例，1例副肝左動脈漏診，DCE-MRA與DSA對肝動脈變異顯示情況差異無統計學意義(χ2=0.00，P>0.05)。肝動脈血管變異復雜多樣，本組病例數有限，變異血管類型及樣本量較少,以后有待積累大宗樣本探討復雜變異血管顯示情況。

本組1例肝左動脈變異漏診，考慮與此例患者肝左動脈非腫瘤供血血管、血管管徑細小、動脈直徑小于設定像素的大小有關，也與患者瘤體較大，肝左動脈血管受推移、侵犯等有關。

肝癌依據動脈期強化程度分為多血供型及少血供型，本組多血供型占73%，表現為腫瘤供血血管增粗，腫瘤內多條增粗密集或彌漫不規則紆曲血管影及瘤體強化；根據重建血管圖像可見一支或多支血管參與腫瘤供血，根據供血血管數量分為中央單支形、中央多支型、周圍單支型、周圍多支型及混合型，中央單支型或中央多支型形表現為單支或多支血管自發出部位呈條狀通向病灶或于病灶內呈樹枝狀分布；周圍單支型或周圍多支型型表現為單支或多支血管自發出部位環繞腫瘤周邊。富血供腫塊型肝癌瘤體供血血管較正常肝臟血管增粗，因此腫瘤供血血管能得到較好的顯示。腫瘤巨大者，由于腫瘤對周圍血管侵犯、包繞及破壞，腫瘤血管變得粗細不均，部分血管成血管湖甚至發生動靜脈漏，本組3例患者可見肝動脈-門靜脈漏，增強掃描動脈期圖像即可明確顯示肝動脈-門靜脈漏的存在，且根據動脈期門靜脈顯示情況可判斷漏口的大小及分流的多少，對術中如何處理漏口、增強療效提供幫助。對富血供腫瘤血管受侵犯、包繞、推壓移位的顯示，DCE-MRA可提供與DSA相同的血管細節，更容易被外科醫生和介入醫生所接受，并且可多角度、多方位立體觀察血管的起源、走形、分布，對臨床醫師制定手術計劃有很高的參考價值。本組少血供型肝癌占27%，表現為腫瘤供血血管纖細，腫瘤內可見少量條狀、稀網狀分布的血管，DCE-MRA對少血供型肝癌腫瘤內部血管細節的顯示不如DSA，本組9例少血供型肝癌患者在橫軸面動脈期圖像上可見少許斷續的條狀、點狀血管影，經MIP重建后其對遠端血管細節的顯示不理想，對肝段水平血管顯示與DSA相同。

圖3 少血供肝癌患者，腹腔動脈干起源于腸系膜上動脈，肝動脈纖細，無明顯血管湖及腫瘤染色。圖4 增強掃描動脈期示門靜脈強化，肝葉動脈中遠端與門靜脈右支形成漏洞(箭)。圖5 巨大腫塊型肝癌。a) MRA示肝動脈受侵，肝左動脈遠端未見顯示，左側腎上腺動脈參與腫瘤供血; b) 右側腎動脈造影示右側腎上腺動脈為寄生血管，DSA可顯示細小寄生血管(箭)。

寄生血管主要是指腫瘤除接受肝動脈本身的血供外，還可通過侵犯肝臟鄰近組織結構或腫瘤的末梢小血管與鄰近組織器官的小血管末梢吻合形成的側支循環，從而從鄰近組織中獲取血供[12]。寄生血供的形成與病灶較大、對周圍組織存在直接侵犯、粘連等有關。解剖上右肝后部有一部分區域無腹膜覆蓋，為直接與膈粘附的肝裸區，文獻報道腫瘤較易突破肝裸區向周圍生長[13，14]，因此，肝癌最常見的寄生血管為右隔下動脈、右側肋間動脈及右側腎上腺動脈，此外，腸系膜上動脈、胃左、右動脈也可參與腫瘤供血。本組患者DCE-MRA檢查出9例有寄生血管參與供血，分別為右側腎上腺動脈5例，右側膈動脈2例，右側肋間動脈2例，與DSA進行對照，本組4例腎上腺動脈、2例腸系膜上動脈、3例肋間動脈、3例右側隔動脈漏診，經統計學分析，DCE-MRA檢查與DSA對肝腫瘤寄生血管的顯示差異有統計學意義(χ2=4.17,P<0.05)。

本組資料表現DCE-MRA在顯示肝臟腫瘤寄生血管方面與DSA存在差距，由于寄生血管大多細小，走形紆曲，肋間動脈或胸廓內動脈的寄生血管由于掃描視野受限且其強化峰值與肝動脈強化峰值有差異，因此部分患者重建血管圖像不能完整顯示血管起源及走形，與DSA對比，DCE-MRA顯示粗大的寄生血管與DSA符合率較高，對管徑≤1mm且走行紆曲的血管顯示困難。本組2例肋間動脈寄生血管根據原始圖像肝頂部邊緣存在增粗的動脈血管間接判斷得出，通過DSA檢查得到確診。

綜上所述，筆者認為磁共振動態增強掃描及血管重建技術可顯示腫瘤解剖信息及腫瘤供血血管，與DSA相比，盡管DCE-MRA在顯示細小的腫瘤血管方面仍有缺陷，但此技術可同時提供腫瘤定位、定性信息及腫瘤血供信息，為減少患者醫療開支、臨床醫師獲取更多的病變信息提供了一種新的手段，相信隨著磁共振技術的發展、掃描速度的增快、單期多次掃描技術的應用，DCE-MRA對腫瘤供血血管的顯示會達到更滿意的效果。

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《磁共振成像》雜志2015年征訂和征稿啟事

《磁共振成像》雜志是由中華人民共和國衛生部主管、中國醫院協會和首都醫科大學附屬北京天壇醫院共同主辦的國家級學術期刊，國內統一刊號：CN 11-5902/R，ISSN 1674-8034，國內外公開發行。該刊為雙月刊，逢單月20日出版，大16開，80頁。2010年1月創刊，主編為戴建平教授。

該刊是國內第一本醫學磁共振成像專業的學術期刊，目前已被美國《化學文摘》(CA)、美國《劍橋科學文摘(自然科學)》(CSA)、美國《烏利希期刊指南》、波蘭《哥白尼索引》(IC)、中國核心期刊(遴選)數據庫、中國學術期刊網絡出版總庫、中文科技期刊數據庫等數據庫收錄，已被27個國家和地區讀者檢索和閱讀。

《磁共振成像》雜志注重內容的科學性、前沿性、實用性和原創性，重點報道磁共振成像技術的臨床應用與基礎研究，內容包括人體各部位磁共振成像、功能磁共振成像、磁共振成像序列設計和參數優化、磁共振對比劑的優化方案、新型磁共振對比劑的開發與應用、磁共振引導下介入治療、磁共振物理學、磁共振成像的質量控制等，以及磁共振成像最新進展和發展趨勢。主要欄目設置如下：名家訪談、學術爭鳴、海外來稿、視點聚焦、基礎研究、臨床研究、技術研究、講座、綜述、讀片、資訊、編讀往來等，述評、經驗交流等欄目也將陸續推出。該刊將為磁共振領域的科研和臨床工作者搭建一個全新的專業學術交流平臺，成為醫務工作者、醫學院校、科研院所、圖書館的必備刊物！投稿具體要求詳見本刊官方網站：http://www.cjmri.cn 。收稿郵箱：editor@cjmri.cn。

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(磁共振成像編輯部)

EvaluationondynamiccontrastenhancedMRagiographyrevealingthesupplyingbloodvesselstoprimaryhepatocellularcarcinoma

LI Bao-can,LIU Qing-xin.

MR Center.Shangqiu NO.1 Hospital.Shangqiu,Henan 476000,P.R.China

Objective: To probe into the values of dynamic contrast enhanced MR angiography(DCE-MRA) revealing the supplying blood vessels in primary hepatocellular carcinoma(HCC).Methods41 patients with HCC underwent DCE-MRA examination followed by maximum intensity projection(MIP) for reconstruction of tumor supplying arteries.We observed the following manifestations on MIP images:display quality of tumor supplying vessels,variations of origin of hepatic artery,parasitic arterial supplies and hepatic artery-portal vein fistulas.All results were documented and compared with those with DSA.ResultsThe anatomical information of tumors in all patients was clearly revealed.The number and macroscopic types of HCC were classified as follows:mass-forming type 21 cases,mass-nodular type 8 cases,nodular type 6 cases and confluent multinodular 8 cases.MIP clearly revealed the regular blood supply in 32 patents.It also revealed the origins and amount of supply vessels,invasions to the hepatic artery branches and tumor staining.The findings on MIP were the same on DSA.DCE-MRA revealed of variant blood supplies and their variation types in 7 patients.There were parasitic arterial supplies in 9 patients with mass-forming type and mass-nodular HCC.Arteriovenous fistulas between hepatic artery and portal vein were seen in three patients.While on DSA,8 patients had variant blood supplies and 21 patients had parasitic blood supplies.ConclusionDCE-MRA with hepatic arterial MIP reconstruction is able to fully reveal the regular blood supply vessels of HCC tumors and their variations.It also can clearly display the hepatic artery-portal vein fistulas.Thus,DCE-MRA can play an important role in choosing operation approaches,standardizing treatment planning and improving curative effects.However,it reveals less fine parasitic vessels than DSA does.

Hepatic artery; Liver neoplasms; Magnetic resonance imaging; Angiography,digital subtraction

476000 河南，商丘市第一人民醫院磁共振中心

李保燦(1964-)，男，河南商丘人，副主任醫師，主要從事MRI診斷工作。

R735.7; R445.2

A

1000-0313(2014)09-1054-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.09.018

2013-07-30

2013-10-29)