起搏器在高?；颊哳i內(nèi)動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)中的效果臨床觀察

柯 偉，陳 瑜，李文瀾，鄧小容*

(1.湖北省中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430032；2.湖北省人民醫(yī)院)

頸動(dòng)脈支架置入血管成形術(shù)(carotid angioplasty and stenting，CAS)創(chuàng)傷小，安全可靠，是治療外科高危有癥狀頸動(dòng)脈狹窄的一種有效手段[1]。心動(dòng)過緩、低血壓等血流動(dòng)力學(xué)障礙是其較為常見的并發(fā)癥，尤其是CAS高?；颊撸绻幚聿患皶r(shí)將導(dǎo)致嚴(yán)重后果，因此術(shù)前安置臨時(shí)起搏器，可有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后的可能并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年9月至2012年9月在我科行CAS的高?；颊吖?4例。所有患者均符合：①頸動(dòng)脈狹窄≥70%～99%，狹窄率的測(cè)量采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NASCET)方法[2]；②頭顱DWI無新發(fā)梗死灶；③無嚴(yán)重的肝腎功能不全及凝血功能障礙。高危患者標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于75歲；②冠脈造影證實(shí)多支血管病變，尤其是左側(cè)冠脈重度狹窄，沒有行冠脈支架、不能行冠脈支架或者沒有行冠脈搭橋術(shù)；③二度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯除外；④線樣狹窄；⑤偏心性纖維鈣化斑塊；⑥自主神經(jīng)功能檢測(cè)陽性。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各12例，對(duì)照組單純行頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)，治療組支架置入前植入心臟臨時(shí)起搏器。

對(duì)照組中男8例，女4例，年齡(77.2±4.5)歲；治療組中男6例，女6例，年齡(78.0±4.4)歲。糖尿病患者13例，高血壓患者11例，糖尿病合并高血壓患者8例，吸煙者13例，冠心病患者14例，術(shù)前常規(guī)長(zhǎng)程心電圖為心動(dòng)過緩(45～55次/min)9例、房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ度房傳導(dǎo)阻滯除外)6例，Valsava動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)陽性者13例，心肌缺血18例，冠脈造影為多支病變且不能行相關(guān)治療者6例。兩組患者術(shù)前基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 行血常規(guī)、凝血全套檢查正常，術(shù)前3～5d行拜阿司匹林片0.1g+波利維片75mg+阿托伐他汀20mg/瑞舒伐他汀10mg。錐形自膨支架來自美國雅培公司，直徑為6-8-30/40mm或者7-10-30/40mm。

1.2.2 手術(shù)過程 心臟臨時(shí)起搏器安置術(shù)：患者平臥，雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因局部麻醉，以Seldinger法穿刺左側(cè)/右側(cè)股靜脈，送臨時(shí)起搏器(Vitatron，MEP2000)電極到右心室心尖部，連接臨時(shí)起搏器見感知及起搏功能良好，設(shè)置起搏心率60～70次/min待用，固定鞘管、電極。

支架放置術(shù)：在局麻下行右側(cè)股動(dòng)脈Seldinger法穿刺成功后置8F動(dòng)脈鞘，建立灌注線，心電、血壓、脈搏氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)，全身肝素化持續(xù)靜脈泵入尼莫地平。全身肝素化，首次劑量為每千克體質(zhì)量2/3mg靜脈注射，1h后給1/2首次劑量。將8F的導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸總動(dòng)脈上段。將8F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸總動(dòng)脈上段，采用最佳工作角度。所有患者均使用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置(雅培公司)，將其置于頸內(nèi)動(dòng)脈巖段，根據(jù)血管病變情況選擇合適尺寸的球囊和支架，沿保護(hù)傘的支撐導(dǎo)絲行球囊預(yù)擴(kuò)或后擴(kuò)。術(shù)后造影了解支架在位及管腔情況、顱內(nèi)外血流情況，術(shù)后24h內(nèi)移除心臟臨時(shí)起搏器。術(shù)中心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。治療時(shí)間不超過1h。

2 結(jié) 果

對(duì)照組擴(kuò)張及支架置入術(shù)前均行靜脈推注阿托品，其中8例患者術(shù)中或者/和術(shù)后需多巴胺治療，1例患者心臟驟停。治療組治療前后均不需阿托品和多巴胺治療，臨時(shí)起搏器均工作，5例患者術(shù)后臨時(shí)起搏器間斷工作，起搏器工作時(shí)間在5min至13h，均全部安全拔出，沒有發(fā)生起搏器相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者血壓、心率、血氧飽和度比較見表2。

表2 兩組患者血壓、心率、血氧飽和度比較

3 討 論

腦卒中是造成人類死亡、殘疾的重要因素，其中缺血性腦血管病所占比例最大，而頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的缺血性腦血管病約占30%～60%[3]。頸動(dòng)脈狹窄的治療成為治療缺血性腦血管病及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。歐美頸動(dòng)脈血運(yùn)重建指南指出，5%～12%的新發(fā)卒中可以通過頸動(dòng)脈血運(yùn)重建進(jìn)行預(yù)防[4]。然而支架術(shù)中提高技術(shù)成功率和降低并發(fā)癥是手術(shù)追求的目標(biāo)[5]。但是，由于頸動(dòng)脈粥樣硬化患者壓力感受器的敏感性下降[6]，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生升高，故目前越來越多的人開始關(guān)注于對(duì)CAS引起血流動(dòng)力學(xué)損害的相關(guān)因素評(píng)估，認(rèn)為老齡、頸動(dòng)脈分叉部10mm以內(nèi)的偏心性纖維鈣化斑塊、基礎(chǔ)心率慢、既往有冠心病病史、低射血分?jǐn)?shù)、右側(cè)頸動(dòng)脈支架可能是相關(guān)危險(xiǎn)因素[7]。由于血流動(dòng)力學(xué)的影響，頸動(dòng)脈狹窄往往位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始段，術(shù)中，由于球囊及支架的擴(kuò)張，刺激頸動(dòng)脈竇導(dǎo)致頸動(dòng)脈竇感受器功能異常，引發(fā)頸動(dòng)脈竇反射，出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后低血壓及心率減慢，嚴(yán)重者致心臟驟停、心律失常、腦卒中等心腦并發(fā)癥[8]。其中，在CAS過程中引發(fā)頸動(dòng)脈竇反射,進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變,發(fā)生率在7%-76%[9]。

阿托品是臨床最常用于預(yù)防或糾正CAS術(shù)中、術(shù)后心動(dòng)過緩的藥物，在一定程度上減少了低血壓的發(fā)生率[10]。但是老年患者使用阿托品可能出現(xiàn)意識(shí)混亂、尿潴留、心律失常等不良反應(yīng)[11]。對(duì)于高危患者，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段支架置入術(shù)尤其值得注意。因此，心臟臨時(shí)起搏器可以有效減少高危患者發(fā)生術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)損害相關(guān)并發(fā)癥[12]。

而頸動(dòng)脈支架植入術(shù)的并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后24h[13]。也可以術(shù)后持續(xù)一段時(shí)間，甚至有持續(xù)2周以上的報(bào)道[10]。我們觀察對(duì)照組患者術(shù)中、術(shù)后血壓、心率均有明顯的改變，考慮患者的迷走反射導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而需要行阿托品或者多巴胺的治療，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)改變波動(dòng)顯著；而治療組采用臨時(shí)起搏器治療達(dá)到穩(wěn)定心率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善血壓的作用，與對(duì)照組比較，治療組患者血壓、心率穩(wěn)定；術(shù)中所有的患者臨時(shí)起搏器都工作說明這一點(diǎn)，術(shù)后部分患者臨時(shí)起搏器工作，起搏器工作時(shí)間在5min～13h，因?yàn)橹Ъ苤萌牒笾Ъ軐?duì)頸動(dòng)脈竇刺激還將持續(xù)一段時(shí)間，且治療組患者均未有因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)改變引起的手術(shù)并發(fā)癥，故對(duì)于一些高?；颊?，不行臨時(shí)起搏器治療，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙而出現(xiàn)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)極高，雖然提高手術(shù)費(fèi)用及起搏器的可能風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于提高手術(shù)的安全性，安置臨時(shí)起搏器也是必要的。

因此，對(duì)于高危頸動(dòng)脈起始段支架置入患者，術(shù)前安置心臟臨時(shí)起搏器可有效糾正手術(shù)引起血流動(dòng)力學(xué)改變而發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥，臨時(shí)起搏器治療是安全、有效的。

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