初診主動脈夾層145例的臨床診治

查 磊，許日昊，王維鐵，王天策，崔 智，玄承鸞，柳克祥

(吉林大學第二醫院 心外科,吉林 長春130041)

主動脈夾層(AD)的發病率為0.1%-0.8%[1],是臨床上的一種常見病,主要是血液滲入到主動脈壁的中層,形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的一種嚴重心血管急癥[2,3]。隨著人口老齡化的加劇,該病的發病率有逐年增長的趨勢,由于該病的臨床表現不具有特異性,且該病發病較迅速,死亡率較高,僅次于心肌梗死,位居第二位[4,5],嚴重危害著患者的生命安全。有研究表明[6],延緩患者確診的時間是主動脈夾層患者早期死亡的主要危險因素之一,因此,對于該病的早期診斷極為重要,本研究旨在通過對145例主動脈夾層患者的臨床資料進行整理分析,探討主動脈夾層的臨床特點,尋找主動脈夾層的最佳診治方法,為臨床診治主動脈夾層提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月-2013年10月收治的145例被診斷為主動脈夾層的患者為研究對象,年齡25-78歲,其中,男103例,女42例,所有患者均按照《臨床診療指南-心血管內科分冊》(中華醫學會編著、人民衛生出版社,2009 年)的診斷標準確診,依據Stanford 分型法分型。

1.2 診斷及治療方法

本研究中所采用的影像學檢查方法主要有4種：CT、計算機斷層攝影血管造影術(CTA)、經胸超聲檢查(TTE)和經食道超聲檢查(TEE),所有患者均由上述影像學檢查中的兩種方法檢查確診,其中,采用CT和TTE確診的患者共計81例,經采用CTA和TTE確診的患者共計48例,采用CT和TEE確診的患者共計16例。治療方法主要有三種：單純內科治療、外科手術治療和介入治療,所占比例分別為19.31%(28/145)、52.41%(76/145)和28.28%(41/145)。

2 結果

2.1 患者的性別構成及年齡分布

本研究145例患者,男性患者103例,所占比例為71.03%,女性患者42例,所占比例為28.97%；年齡在50-59 歲的患者例數最多,占總例數的 32.4%,年齡分布見表1。

表1 患者的年齡分布

2.2 患者的臨床癥狀及體征

患者的臨床癥狀主要有疼痛、頭暈、惡心嘔吐、血壓升高等,其中以疼痛為首發癥狀的患者最多,共計133例,占91.72%,77.93%的患者有血壓升高現象,具體情況見表2。

表2 患者的臨床癥狀及體征

2.3 影像學檢查情況

CT診斷率為93.83%,CTA診斷率為100.00%,TTE診斷率為77.32%,TEE診斷率為100.00%,具體情況見表3。

2.4 誤診情況

本研究中145例患者初診誤診病例有22例,誤診率為15.17%,主要誤診情況為：7例患者初診誤診為冠心病,誤診率為4.83%,后做冠狀動脈造影時發現存在主動脈夾層；7例患者因劇烈胸痛被誤診為急性心肌梗死,CT掃描時誤診,誤診率為4.83%,后經反復查心電圖和心肌酶無動態變化而確診為主動脈夾層；8例患者因腹痛誤診為急性胰腺炎或急性膽囊炎,誤診率為5.52%,后經腹部CT確診為本病。

表3 145例主動脈夾層影像學檢查結果

注：*為每一種影像學的診斷率

2.5 主動脈夾層的分型

本研究按照 Stanford 分型法進行分型,分為 A、B 兩型,本組145例患者中 Stanford B型患者所占比例較大,具體情況見表4。

表4 主動脈夾層的分型

2.6 治療方法及臨床療效

本研究中145例患者中,采用單純內科治療的共有28例患者,采用外科手術治療的患者共計76例,采用介入治療的患者共計41例,所有患者經過治療后,治愈率為73.11%,好轉率為13.79%,未愈率為2.07%,死亡率為11.03%,具體情況見表5。

表5 主動脈夾層的治療及轉歸情況

3 討論

主動脈夾層是臨床上常見的一種心血管疾病,當今社會,隨著人口老齡化的加劇以及生活方式的改變,我國主動脈夾層的發病率有正在呈逐年增長的趨勢,嚴重危害著患者的身心健康。有研究表明,早期診斷是治療該病的關鍵,如若診斷不及時,將會給患者帶來極大的災難[7]。該病多發于50-70歲的中老年人,男性患病的幾率明顯高于女性,發病率約為女性的2-3倍[8]。本研究中,男性患者占總患者的71.03%,50-70歲患者所占比例為53.79%,與相關報道一致,本組145例患者中 Stanford B型患者所占比例較大。

由于該病的臨床癥狀變化較多,不易診斷,因此,本研究對主動脈夾層的臨床癥狀及體征進行了總結,患者的臨床癥狀主要有疼痛、頭暈、惡心嘔吐、血壓升高等,其中以疼痛為首發癥狀的患者最多,占總病例的91.72%,疼痛部位及持續時間會隨發病時間的不同有所變化,有時疼痛會突然發作,多呈刀割樣、撕裂樣,部分患者會有瀕死感,四肢血壓升高也是該病的一個主要特征,當胸痛且伴有四肢血壓升高時,需考慮主動脈夾層的發生。

對于該病的診斷,本研究中共涉及CT、CTA、TTE和TEE四種影像學方法,CT檢查較迅速,且無創,有助于鑒別主動脈增寬的原因,但它不能可靠地判斷主動脈關閉不全、顯示破口或分支及冠狀動脈受累[9]。CTA對各型主動脈夾層的敏感性、特異性較高,本研究中CTA的診斷率為100%，且對破口的顯示及主要分支血管的顯示較好，但CTA對儀器設備要求較高，且費用昂貴，所以限制了該法的應用。多普勒超聲對各種類型的主動脈夾層均可診斷,但經胸超聲檢查(TTE)會受肥胖、胸廓畸形、肺氣腫等原因的影響,使診斷率降低,本研究中,TTE的診斷率僅為77.32%；經食道超聲檢查(TEE)可清楚的確定主動脈夾層的破口部位,本研究中TEE的診斷率為100%,但視野比較局限。本研究中給予兩種影像學檢查時,診斷率較高,均為100%,因此,使用2種影像學檢查是提高診斷率的有效方法。

本研究初診誤診為15.17%,容易誤診疾病主要有冠心病、急性心肌梗死、急性胰腺炎和急性膽囊炎等,誤診的原因除了該病缺乏特異性外,還與醫護人員缺乏警惕性有關,因此,在今后的工作中,首診醫師應提高對該病的認識,降低誤診率。

參考文獻：

[1]王宏宇.血管病學[M].北京:人民軍醫出版社,2006:348-349.

[2]吳勇波,曾和松,黃 芬,等.主動脈夾層急性期院內死亡危險因素分析[J].內科急危重癥雜志,2008,14(6):293.

[3]陳 都,陸士奇,李軍根.主動脈夾層院內死亡相關因素的 Logistic 回歸分析[J].中國急救醫學,2011,31(3):210.

[4]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:251.

[5]KREUTZER C.Repair of subdivided left atrium associated with a persistent left superior vena cava [J].J Thorac Cardiovasc Surg,1998,116(5):880.

[6]羅 芳,周憲梁,惠汝太.主動脈夾層的診斷進展[J].內科急危重癥雜志,2007,13(05):266.

[7]石亞萍,蔚林蘭,伍方紅.主動脈夾層動脈瘤臨床特點及早期診斷體會(附33例報告)[J]．河北醫學,2004,10(9):798.

[8]Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection:new insights into an old diesase[J].JAMA,2000,283(7):897.

[9]布朗威,陳顴珠.心臟病學[M].北京:人民衛生出版社,1999：1408-1415.