瑞舒伐他汀逆轉頸動脈斑塊與急性冠脈綜合征介入治療近期預后的關系

韓冷 倪杰 曹東來 何文兵 何俊 童廉琦 趙品君 王娟

·論著·

瑞舒伐他汀逆轉頸動脈斑塊與急性冠脈綜合征介入治療近期預后的關系

韓冷 倪杰 曹東來 何文兵 何俊 童廉琦 趙品君 王娟

目的觀察急性冠脈綜合征(ACS)行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術的患者經瑞舒伐他汀降脂治療后頸動脈斑塊逆轉程度與術后主要不良心血管事件(MACE)發生率之間的關系。方法180例急性冠脈綜合征患者，予PCI術治療，術前0～3 d開始服用瑞舒伐他汀10 mg/d，圍術期(手術前后3 d內)、術后6個月、12個月分別行頸動脈多普勒超聲檢查，按照頸動脈粥樣斑塊減輕的程度分為明顯逆轉組和無明顯逆轉組，隨訪12個月，比較2組患者MACE的發生率。結果明顯逆轉組患者MACE發生率低于無明顯逆轉組患者(隨訪6個月時10.2% vs.22.8%，P<0.05；隨訪12個月時17.6% vs 43.6%，P<0.01)。結論瑞舒伐他汀逆轉頸動脈斑塊程度不一，有明顯逆轉的ACS患者PCI術后近期預后較好。

瑞舒伐他汀；頸動脈粥樣硬化；冠脈綜合征，急性；經皮冠狀動脈介入治療；預后

冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，而頸動脈斑塊作為全身性動脈粥樣硬化的一種表現，可間接反映冠狀動脈病變的程度和范圍，通過對頸動脈斑塊的觀察可以反映冠狀動脈粥樣硬化病變的情況[1，2]。他汀類藥物具有降低膽固醇水平、抗炎、抗氧化等作用，可使動脈粥樣硬化不同程度的停滯和逆轉[3]。研究表明，強化他汀類藥物治療可以減少多數急性冠脈綜合征(ACS)患者行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后發生主要不良心血管事件(MACE)的危險性[4]。但在臨床實踐中我們發現，一部分冠心病患者應用他汀藥物治療后，頸動脈斑塊逆轉不明顯或者仍有進展。由此我們產生了一個問題——他汀強化治療后頸動脈斑塊逆轉程度與ACS患者PCI術后MACE發生率是否相關，這成為我們的研究目標，并希望能由此預測ACS患者PCI術后近期預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月1日至2013年6月30日在我院心內科住院行PCI術并且多普勒超聲證實存在一側或兩側頸動脈斑塊的ACS患者180例，男109例，女71例；年齡38～77歲；其中急性心肌梗死32例，不穩定性心絞痛148例。排除PCI術前服用過他汀類藥物、嚴重肝腎功能不全、對瑞舒伐他汀過敏、有ACS以外其他嚴重疾病影響近期生存率(包括NYHA Ⅳ級的心力衰竭和嚴重心律失常)、懷孕或計劃懷孕及哺乳期女性、心理精神障礙患者。

1.2 治療方法 所有患者應用抗血小板和抗凝藥物、ACEI或ARB、β受體阻滯劑、硝酸酯等。控制血壓和血糖在基本正常范圍。若無禁忌，氯吡格雷服用至少1年。所有入選患者給予瑞舒伐他汀10 mg/d，持續口服，同時監測轉氨酶，如轉氨酶升高則同時服用保肝藥物，轉氨酶不超過正常上限的3倍則繼續服用，超過3倍則停藥，該患者退出本研究。有肌痛及肌酸激酶升高的患者停藥并退出本研究。

1.3 觀察指標

1.3.1 頸動脈多普勒超聲：所有患者在PCI圍手術期(手術前后3 d內，作為基線水平)、術后6個月、12個月采用HP5500多譜勒超聲顯像儀(探頭頻率7.5 MHz)檢測頸動脈斑塊情況。斑塊指內膜中層厚度>1.3 mm并突出于血管內壁表面部分。斑塊面積采用其最長徑與最寬徑的乘積計算(mm2)，有多個斑塊則面積相加。隨訪中以頸動脈斑塊面積減少≥3%作為明顯逆轉，反之為無明顯逆轉，將患者分為明顯逆轉組125例和無明顯逆轉組55例。2組患者年齡、性別比、體重、腹圍、血壓、血糖、血脂水平、吸煙年支等基本情況差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3.2 主要不良心血管事件：對所有ACS患者在PCI術后6個月、12個月分別進行隨訪，統計PCI術后MACE(非致死性心肌梗死、再次血運重建、心源性死亡)的發生情況。

2 結果

2.1 6個月時斑塊逆轉和不良心血管事件(MACE)情況 治療后隨訪6個月，頸動脈斑塊明顯逆轉組為88例，無明顯逆轉組為92例，其中明顯逆轉組發生非致死性心梗7例次，再次血運重建2例次，心源性死亡0例次，合計MACE共9例次(10.2%)，無明顯逆轉組發生非致死性心梗13例次，再次血運重建7例次，心源性死亡1例次，合計MACE共21例次(22.8%)，2組MACE發生率相比，斑塊明顯逆轉組低于無明顯逆轉組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組術后6個月斑塊逆轉情況

表1 2組術后6個月斑塊逆轉情況

組別基礎斑塊面積治療后斑塊面積明顯逆轉組(n=88)59±36 48±23*#無明顯逆轉組(n=92)58±3557±34

注：與治療前比較，*P<0.05；與無明顯逆轉組比較，#P<0.05

表2 2組術后6個月主要MACE發生情況 例(%)

2.2 12個月時斑塊逆轉和MACE情況 治療后隨訪12個月，頸動脈斑塊明顯逆轉組為125例，無明顯逆轉組為55例，其中明顯逆轉組發生非致死性心梗16例次，再次血運重建6例次，心源性死亡0例次，合計MACE共22例次(17.6%)，無明顯逆轉組發生非致死性心梗15例次，再次血運重建8例次，心源性死亡1例次，合計MACE共24例次(43.6%)。2組MACE發生率相比，斑塊明顯逆轉組低于無明顯逆轉組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3、4。

表3 2組術后12個月斑塊逆轉情況

表3 2組術后12個月斑塊逆轉情況

組別基礎斑塊面積治療后斑塊面積明顯逆轉組(n=125)58±3646±24*#無明顯逆轉組(n=55)58±3657±33

注：與治療前比較，*P<0.01；與無明顯逆轉組比較，#P<0.05

表4 2組術后12個月主要MACE發生情況 例(%)

3 討論

ACS是一組由于急性心肌缺血所引起的臨床綜合征，其病理基礎為冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、潰瘍或出現裂紋，并發不完全或完全閉塞性血栓形成，進而導致冠狀動脈不完全或完全性阻塞。

有資料表明頸動脈粥樣硬化與心腦血管疾病呈正相關[5，6]，頸動脈粥樣硬化是全身動脈粥樣硬化早期評價和預測指標，體表頸動脈超聲檢測可作為觀察全身動脈粥樣硬化的窗口及其消長的檢測指標[7]。由于頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化有共同的病理生理學基礎和危險因素，頸動脈的粥樣硬化程度可間接反映冠狀動脈硬化的存在及硬化程度，因此通過對頸動脈粥樣硬化斑塊的監測，可預測ACS患者治療效果及急性事件發生的危險程度[8]。目前頸動脈超聲檢查作為一種常規的無創檢查手段，可早期發現并觀察粥樣斑塊的形態、大小及性質，較準確判斷急性冠脈綜合征患者冠狀動脈粥樣斑塊的變化情況。

Nissen等[9]研究采用血管內超聲定量評價他汀類藥物對動脈斑塊的影響,證實了他汀類藥物治療后,冠狀動脈內粥樣斑塊出現消退,為臨床治療動脈粥樣硬化提供了依據。瑞舒伐他汀是近年新上市的強效降脂藥物，它是羥甲基戊二酰輔酶A(HMT-CoA)還原酶抑制劑，可使膽固醇合成減少，血清中LDL清除增加，提高HDL-C以及降低TC，其對急性冠脈綜合征的有益作用很大程度上與其能顯著降低血漿LDL-C有關[10]。除上述作用外，瑞舒伐他汀還有多種生物學活性：增強免疫抑制和抗炎作用、調節血小板功能抑制血栓形成；改善內皮細胞的血管舒縮功能，增強內皮細胞溶解纖維蛋白的能力；抑制平滑肌細胞遷移和增殖，以及增強內皮型一氧化氮合酶等作用，從而延緩動脈粥樣硬化進程，穩定或消退粥樣硬化的斑塊，使之不易破裂，減少動脈栓塞和血栓形成，減輕動脈狹窄程度[2]。

ACS進行PCI手術的患者須密切觀察隨訪，評估預后。本研究對術后患者均給予瑞舒伐他汀常規劑量治療，發現在治療后6個月，多數患者頸動脈斑塊面積有所下降，但程度不一，提示個體對瑞舒伐他汀逆轉斑塊的敏感性并不相同，我們發現若以斑塊面積減小3%為界把患者分為明顯逆轉和無明顯逆轉2組，2組患者治療后的斑塊面積差異有統計學意義，而治療后12個月這種差異更加顯著。比較2組之間的主要不良心血管事件發生情況，發現治療6個月時MACE總發生率已有明顯差異，而治療12個月時則更為顯著。若分別觀察非致死心梗和再次血運重建，則在治療6個月時有差異趨勢但尚無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本數量小及治療時間短有關，而在治療12個月時則顯示出統計學差異。由于心源性死亡發生率低，在本研究中未體現出明顯差異。因此，我們認為根據瑞舒伐他汀常規劑量治療后，頸動脈斑塊逆轉程度的不同，可以反映PCI術后ACS患者的預后。

瑞舒伐他汀逆轉頸動脈斑塊程度不一，有明顯逆轉的ACS患者PCI術后近期預后較好。

1 Kablak-Ziembicka A,Tracz W,Przewlocki T,et al.Association of increased carotid intimae-media thickness with the extent of coronary artery disease.Heart,2004,90:1286-1290.

2 鄔松林,周永明,李建軍.頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈粥樣硬化的關系.中華老年心腦血管病雜志,2002,4:157-159.

3 Nissen S E,Nicholls S J,Sipahi I,et al.Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial.JAMA,2006,295:1556-1565.

4 The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group.Randomised trial cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S).Lancet,1994,344:1383-1389.

5 Bucciarelli P,Sramek A,Reiber JH,et al.Arterial intima-media thickness and its relationship with cardiovascular disease and atherosclerosis: a possible contribution of medium sized arteries.Thromb Haemost,2002,88: 961-966.

6 傅照華，葛智平，石福彥，等.頸動脈粥樣硬化與冠狀動脈狹窄程度關系的研究.心血管康復醫學雜志，2006，15：441-445.

7 徐欣,馬文珠.體表超聲檢測頸動脈粥樣硬化與冠心病相關性研究進展.心血管病學進展,2003,24:306-308.

8 Seo Y,Watanabe S,Ishizu T,et al.Echolucent carotid plaques as a feature in patients with acute coronary syndrome.Circ J,2006,70:1629-1634.

9 Nissen SE,Tuzcu EM,Schoenhagen P,et al.Effect of intensive compared with moderate lipid lowering therapy on progression of coronary at herosclerosis.JAMA,2004,291:1071-1080.

10 Pearson TA,Mensah GA,Alexander RW,et al.Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association.Circulation 2003,107:499-511.

Correlationbetweencarotidplaquesreversaldegreeduetorosuvastatintherapyandshort-termprognosisofthepatientswithacutecoronarysyndromeundergoingpercutaneouscoronaryintervention

HANLeng,NIJie,CAODonglai,etal.DepartmentofCardiology,TheFirstPeople’sHospital,Jiangsu,Changshu215500,China

ObjectiveTo observe the effect of rosuvastatin on arteriosclerosis plaque of carotid artery in patients with acute coronary syndrome (ACS) who underwent percutaneous coronary intervention (PCI) and to explore the relationship between carotid plaques reversal degree and the incidence of major adverse cardiac events (MACE) after PCI.MethodsA total of 180 patients with ACS (109 males and 71 females,age range:38～77yr) were treated with rosuvastatin (10mg,0～3 days before and after PCI).The area of carotid artery plaques was measured by carotid Doppler ultrasound at perioperative period (3 days before and after PCI),6 months and 12 months after PCI,then the patients were divided into two groups according to the alleviative degree of carotid atherosclerosis plaques:group A (obvious reversal group) and group B (no obvious reversal group),the patients in both groups were followed up for 12 months and the incidences of MACE were compared between the two groups.ResultsThe incidences of MACE in group A were significantly lower than those in group B (10.2% vs 22.8% in 6 months after PCI and 17.6% vs 43.6% in 12 months after PCI,P<0.01).ConclusionThe rosuvastatin can reverse carotid atherosclerosis plaques at different degrees,the patients with obvious carotid plaques reversal have better short-term prognoses after PCI.

rosuvastatin;carotid atherosclerosis;coronary syndrome,acute;percutaneous coronary intervention;prognosis

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.005

215500 江蘇省常熟市第一人民醫院心內科

R 331.371

A

1002-7386(2014)08-1137-03

2014-01-22)