高張氯化鈉用于重型顱腦損傷并失血性休克的初期急救

高芳 袁夢(mèng)琪 解彥格 王園園 袁德琴 常智忠

·論著·

高張氯化鈉用于重型顱腦損傷并失血性休克的初期急救

高芳 袁夢(mèng)琪 解彥格 王園園 袁德琴 常智忠

目的探討高張氯化鈉用于重型顱腦損傷并失血性休克初期急救的療效。方法46例重型顱腦損傷并失血性休克的患者給予7.5%高張氯化鈉溶液300 ml，15 min內(nèi)快速滴入。連續(xù)行心電和血壓監(jiān)測(cè)，并記錄用藥前和用藥后5、10、30、60、120 min的平均動(dòng)脈壓及心率，同時(shí)在給藥前及給藥后30 min、2 h、6 h抽靜脈血測(cè)定電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力。結(jié)果輸注高張氯化鈉后有效43例，總有效率93.48%。用藥后30、60、120 min血壓升高及心率下降明顯，平均動(dòng)脈壓及心率與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),最大效應(yīng)在30 min。對(duì)電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力的影響，在30 min變化最明顯，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在2～6 h逐漸恢復(fù)至正常水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論高張氯化鈉可快速升高血壓，改善微循環(huán)，減少液體用量，是一種安全、快速及有效的治療措施，有利于提高搶救的成功率，尤其適合用于重型顱腦損傷合并失血性休克患者的初期急救。

顱腦損傷；高張氯化鈉；失血性休克；急救

近年來(lái)高張氯化鈉在創(chuàng)傷失血性休克早期容量補(bǔ)充及院前救治中的應(yīng)用受到重視。重型顱腦損傷常因局部血塊壓迫及出血過(guò)多，引發(fā)一系列并發(fā)癥，包括腦功能受損及失血性休克。一旦并發(fā)休克，則治療較為棘手，因給予補(bǔ)充血容量的同時(shí)，很有可能加重腦水腫的發(fā)生率。目前，提倡采用高張氯化鈉進(jìn)行治療，理論依據(jù)是高張氯化鈉在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，也可以有效地避免或降低醫(yī)源性腦水腫的發(fā)生率。石家莊市第三醫(yī)院2009年7月至2013年6月在急救醫(yī)學(xué)科對(duì)重型顱腦損傷合并失血性休克46例患者初期救治時(shí)采用小容量高張氯化鈉溶液，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者，男29例，女17例；年齡17～69歲，平均年齡(36±7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有頭部外傷史，從受傷到急救時(shí)間15 min～6 h；(2)傷后即昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)3～8分；(3)收縮壓均低于90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏大于120次/min，尿少(尿量10～20 ml/h)；(4)經(jīng)過(guò)顱腦CT檢查或者手術(shù)確定：腦挫裂傷并腦內(nèi)部血腫29例，硬膜外的血腫8例，硬膜下血腫6例，腦干損傷3例。

1.2 方法 患者就診時(shí)立即開(kāi)通外周或中心靜脈輸液通道2個(gè)以上。給予7.5%高張氯化鈉(用10%氯化鈉與0.9%氯化鈉配成)300 ml，在15 min內(nèi)快速滴入，然后輸?shù)葟堃壕S持。其他綜合治療：吸氧、糾酸、激素應(yīng)用、包扎止血、保持呼吸道通暢等。

1.3 觀察指標(biāo) 連續(xù)行心電及血壓監(jiān)測(cè)，記錄用藥前和用藥后5、10、30、60、120 min的血壓、平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，同時(shí)在給藥前及給藥后的30 min、2 h、6 h抽取靜脈血以測(cè)定電解質(zhì)(K+、Na+、Cl-)和二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)。

1.4 療效判斷 顯效：肢體明顯變暖，脈搏跳動(dòng)有力，收縮壓升高20 mm Hg以上；好轉(zhuǎn)：肢體逐漸變暖，脈搏均勻有力，收縮壓增高10～20 mm Hg；無(wú)效：血壓無(wú)變化或下降?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

2.1 療效情況 46例患者中有效43例，其中顯效32例，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效3例，總有效率93.48%。

2.2 高張氯化鈉對(duì)MAP和HR的影響 對(duì)43例患者輸注高張氯化鈉后血壓均有不同程度的升高，平均起效時(shí)間為5 min，最大效應(yīng)為30 min，用藥前后MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HR用藥前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 高張氯化鈉對(duì)MAP和心率的影響

表1 高張氯化鈉對(duì)MAP和心率的影響

指標(biāo)用藥前用藥后(min)5103060120MAP(mmHg)41±1751±1657±1271±15*68±13*69±15*HR(次/min)122±19120±17118±1892±10*93±11*93±13*

注：與用藥前比較，*P<0.05

2.3 高張氯化鈉對(duì)電解質(zhì)及CO2CP的影響 對(duì)43例患者輸注高張氯化鈉后，在30 min電解質(zhì)及CO2CP變化明顯，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在2～6 h逐漸恢復(fù)到正常水平，與用藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 高張氯化鈉對(duì)電解質(zhì)及CO2CP影響

表2 高張氯化鈉對(duì)電解質(zhì)及CO2CP影響

指標(biāo)用藥前用藥后30min2h6hNa+136.92±8.63151.98±7.10*140.13±7.02139.88±6.15K+4.12±0.583.39±0.69*3.92±0.534.06±0.47Cl-96.87±6.71110.28±9.87*100.21±8.2199.82±6.83CO2CP23.24±2.3515.97±4.13*21.16±3.7622.03±3.28

注：與用藥前比較，*P<0.05

2.4 不良反應(yīng)情況 未見(jiàn)癲癇發(fā)作、心律失常、精神異常等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

重型顱腦損傷伴失血性休克在急診工作中是一件十分棘手的問(wèn)題，既有原發(fā)性的顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)性的腦水腫和腦缺氧，又有周圍循環(huán)的衰竭。為了達(dá)到合理治療目的，既要求快速的補(bǔ)充血容量的同時(shí)需要降低顱內(nèi)壓。傳統(tǒng)的治療方法對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克大多采用大量的液體擴(kuò)容及應(yīng)用血管活性藥物以提高血壓，這對(duì)于嚴(yán)重的顱腦損傷患者者，早期大量的補(bǔ)液和擴(kuò)容，可以出現(xiàn)加重腦水腫和增高顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)。近年來(lái)小容量的高張氯化鈉溶液在創(chuàng)傷性失血性休克的容量補(bǔ)充和臨床急救時(shí)的應(yīng)用日益受到重視。有研究報(bào)道,高張氯化鈉可快速恢復(fù)血壓，改善微循環(huán)，減少液體用量，提高顱腦損傷患者的存活率[1]；高張氯化鈉對(duì)于顱內(nèi)壓的影響、腦氧代謝的影響與甘露醇的作用相類似，并且降低顱內(nèi)壓的效果持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)于顱腦損傷的預(yù)后及腦功能的恢復(fù)具有積極的作用[2，3]；高張氯化鈉無(wú)利尿作用，可以避免進(jìn)一步的低血容量和低血壓，可以作為顱高壓合并低血容量者降低顱內(nèi)壓的理想藥物[4]。

本組46例患者輸注小容量7.5%高張氯化鈉后，43例患者的血壓均有不同程度的升高，升高血壓的時(shí)間較快，總有效率93.48%。43例患者輸注高張氯化鈉后血壓均有不同程度的升高，平均起效時(shí)間為5 min，最大效應(yīng)為30 min，MAP由(41±17)mm Hg升至(71±15)mm Hg，用藥前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HR由(122±19)次/min降至(92±10)次/min，HR用藥前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明高張氯化鈉能快速恢復(fù)血容量、改善心肌收縮力，并可降低顱內(nèi)壓力，改善患者預(yù)后。

輸注高張氯化鈉的優(yōu)勢(shì)在于輸液總量較少而且效果明顯，特別適用于院前的急救和院內(nèi)救治的初期處理。值得注意的是，當(dāng)血鈉>170 mmol/L時(shí)可能會(huì)發(fā)生癲癇發(fā)作或者意識(shí)障礙。應(yīng)用大劑量高張氯化鈉時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血鈉水平。本研究中43例患者輸注高張氯化鈉后，在30 min電解質(zhì)及CO2CP變化明顯，與用藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在2～6 h逐漸恢復(fù)至正常水平，與用藥前比較差異無(wú)顯著(P>0.05)。本組觀察用藥前后電解質(zhì)情況只有短時(shí)間的明顯改變，未見(jiàn)心律失常、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，表明輸注小容量高張氯化鈉安全有效。

關(guān)于重型顱腦損傷伴失血性休克的初期救治，首先需要解決致命性的損傷，既要快速糾正循環(huán)衰竭的情況，又要有效的降低顱內(nèi)壓。如果給予早期大劑量的液體擴(kuò)容，可以使腦水腫進(jìn)一步加重，如果先給予脫水劑，必然會(huì)加劇循環(huán)衰竭，甚至休克死亡。因此，在臨床上高張氯化鈉的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于輸液總量較少而且升壓效果明顯，同時(shí)還能有效的降低顱內(nèi)壓。是一種有效、快速及安全的治療措施，有利于提高搶救的成功率，適用于急診室搶救和院前急救，值得推廣。

1 李丹楓，萬(wàn)曦，李文強(qiáng)，等.高滲高張液對(duì)失血性休克病人血流動(dòng)力學(xué)的影響，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2001,21：45-46.

2 李斌，文亮.高滲鹽水復(fù)蘇腦損傷伴失血性休克患者顱內(nèi)壓氧代謝的影響.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004,24：481.

3 Pascual JL,Maloney Wilensky E,Reilly PM,et al.Resuscitation of hypotensive head-injured patients: is hypertonic saline the answer.Am Surg,2008,74:176-178.

4 Pinto FC,Capone-Neto A,Prist R,et al.Volume replacement with lactated Ringer’s or 3% hypertonic saline solution during combined experimental hemorrhagic shock and traumatic brain injury.J Trauma,2006,60：758-763.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.032

050011 河北省石家莊市第三醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科(高芳、解彥格、王園園、袁德琴、常智忠)；河北省石家莊市第五醫(yī)院(袁夢(mèng)琪)

R 459.7

A

1002-7386(2014)08-1198-02

2013-12-11)