尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

李玉芬 劉楊 劉金祿

·藥物研究·

尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

李玉芬 劉楊 劉金祿

目的探討尿路感染病原菌的分布及耐藥性情況。方法對住院及門診患者尿培養分離出的355株細菌進行鑒定和耐藥分析。結果尿路感染菌株以大腸埃希菌為主(70.42%)，其次為陰溝腸桿菌(5.63%)、銅綠假單胞菌(3.10%)、糞腸球菌屬(5.35%)；腸桿菌科細菌除對亞胺培南、美洛培南100%敏感外，對其他抗菌藥物耐藥率均呈上升趨勢；革蘭陽性球菌耐藥率也相當嚴重，僅萬古霉素、替考拉寧對革蘭陽性球菌敏感率為100%；大腸埃希菌產ESBLs的菌株檢出率為33.3%。結論革蘭陰性桿菌是我尿路感染的主要病原菌，以腸桿菌科細菌為主，由于病原菌耐藥性呈上升趨勢，臨床醫師應根據尿培養結果及藥敏試驗合理使用抗菌藥物。

尿路感染；病原菌；抗菌藥物；耐藥性

近年來,由于抗菌藥物的廣泛應用甚至濫用,造成尿路感染病原菌的種類在不斷變化，對抗菌藥物的耐藥性在增強[1],給臨床治療帶來了極大的困難。通過對我院2012年10月至2013年9月尿液標本中分離的355株病原菌的種類分布及耐藥情況的分析，了解我院尿路感染病原菌的分布現狀以及抗菌藥物的耐藥性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有尿液標本均由來自我院2012年10月至2013年9月住院及門診患者,經培養分離鑒定共355株細菌。

1.2 標本采集方法 一般采取中段尿采集法,首先用肥皂清洗女性外陰或男性尿道口,再以滅菌水沖洗干凈,留取中段尿10～20 ml于滅菌容器內立即送檢。對于少數排尿困難或尿量過少的患者采取導尿或膀胱穿刺法采集尿液標本。

1.3 檢測儀器 美國BD公司PhoenixTM100全自動細菌鑒定/藥敏系統。

1.4 培養方法 尿液標本用10 μl接種環分別接種于5%綿羊血瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板上，采取三區劃線法，置35℃培養箱培養18～24 h，培養后進行菌落計數，有臨床意義者進行菌種鑒定和藥敏分析。

1.5 菌株鑒定及藥敏 采用美國BD公司PhoenixTM100全自動細菌鑒定/藥敏系統進行分析鑒定及藥敏。尿路感染判斷標準為革蘭陰性桿菌計數≥105 cfu/ml，革蘭陽性球菌計數≥104 cfu/ml。質控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853,糞腸球菌ATCC29212，均來自杭州天河微生物試劑有限公司。嚴格按照操作規程進行操作，判斷標準按 CLSI 規定。

1.6 產ESBLs菌株檢測 采用美國BD公司Phoenix100全自動細菌鑒定/藥敏系統進行檢測。

1.7 抗菌藥物 青霉素(PEN)、苯唑西林(OX)、阿莫西林/克拉維酸(AMC)、氨芐西林/舒巴坦(SAM)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、氨芐西林(AMP)、哌拉西林(PIP)、頭孢唑林(CFZ)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢吡肟(FEP)、亞胺培南(IPM)、美洛培南(MEM)、氨曲南(ATM)、左旋氧氟沙星(LVX)、環丙沙星(CIP)、莫西沙星(MXF)、阿米卡星(AMK)、高濃度慶大霉素(GEN)、慶大霉素(GM)、妥布霉素(NN)、復方新諾明(SXT)、替考拉寧(TEC)、萬古霉素(VA)、紅霉素(ERY)、克林霉素(CLI)、四環素(TCY)、利奈唑胺(LZP)、呋喃妥因(NIT)、利福平(RA)、氯霉素(CHL)、奎奴普丁/達福普丁(SYN)。

2 結果

2.1 細菌分布 尿液標本中共分離病原菌355株,G-桿菌313株，主要以腸桿菌科細菌為主,其中大腸埃希菌(ECO)居第1位,共250株占70.42%,其次為陰溝腸桿菌(ECL) 20株占5.63%,銅綠假單胞菌(PAE)11株占3.10%； G+球菌42株，主要以腸球菌為主，其中糞腸球菌屬(EFA)19株占5.35%，屎腸球菌(EFM)8株占2.25%。見表1。

2.2 尿路感染病原菌對抗菌藥物的耐藥性 腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率大多>50%,但亞胺培南(IPM)和美洛培南(MEM)未發現耐藥。腸球菌耐藥率較以前嚴重,其對萬古霉素(VAN)和替考拉寧(TEC)仍敏感率為100%。致病菌對抗菌藥物的耐藥率(%)及大腸埃希菌產ESBLs耐藥率，見表2、3。

表1 尿路感染的主要病原菌分布構成比

表2 常見細菌對抗菌藥物的耐藥率及產ESBLs大腸埃希菌耐藥率 %

表3 腸球菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.3 革蘭陰性桿菌產ESBLs的檢測 主要以大腸埃希菌產ESBLs為主，其產ESBLs菌株檢出率高達33.3%。

3 討論

3.1 病原菌分布 我院尿路感染患者尿液中分離的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主占88.2%，尤其以大腸埃希菌為最多,其余依次為陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌；革蘭陽性球菌占11.8%，主要為糞腸球菌，這些菌均為腸道的正常菌群。本實驗結果證實尿路感染病原菌多數源于腸道內源菌感染。埃希菌屬、腸桿菌屬及腸球菌屬均屬于腸道內正常菌群,當機體免疫力低下,或因先天性尿路生理結構異常、尿路結石、前列腺增生等疾病，以及尿路器械檢查、留置導尿管等外界因素引起尿道損傷，導致細菌非正常繁殖,或正常菌群遷移到人體尿道部位而造成尿路感染。新型廣譜抗菌藥物在臨床的大量使用,導致多重耐藥菌的廣泛產生,也是目前尿路感染不易根治,造成慢性遷延不愈的重要原因[2]。

3.2 尿路感染病原菌的耐藥性 從表2、3結果發現，由于臨床抗菌藥物的大量使用，使尿路感染的菌株構成發生了變化，同時還使尿路感染菌株的耐藥性發生了改變。但對藥物敏感的菌株還是存在的，如革蘭陽性球菌(糞腸球菌)對萬古霉素和替考拉寧、革蘭陰性桿菌(大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌)對亞胺培南和美洛培南未發現耐藥菌株。目前,隨著三代頭孢菌素的廣泛使用,造成細菌產生耐藥性變異,導致ESBLs菌株迅速產生,產ESBLs菌株不僅對頭孢菌素類和單酰胺類抗菌藥物耐藥,而且對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類呈交叉耐藥。由于醫院的特殊微生物環境,導致ESBLs產生株易于通過質粒轉座子和整合子等水平傳播[3]。產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率相對較高，對青霉素類抗生素耐藥率高達97.6%～100%,對頭孢菌素類抗生素的耐藥率為42.4%～97.6%，對喹諾酮類抗生素耐藥率為85.9%～94.0%,對氨基糖苷類耐藥率為8.3%～74.1%。但對亞胺培南、美洛培南碳青酶烯類耐藥率為0，表現出良好的抗菌活性。而不產ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率相對較低，對青霉素類抗生素耐藥率為67.3%～67.9%，對頭孢菌素類抗生素的耐藥率為6.1%～18.9%,對喹諾酮類抗生素耐藥率為57.6%～67.1%,對氨基糖苷類耐藥率為1.2%～40.6%。我院產ESBLs大腸埃希菌檢出率為33.3%，具有較大的潛在危險性,須加嚴密防范。

3.3 合理選擇抗菌藥物 隨著現代醫學的發展，臨床醫師的經驗用藥已不適應現代抗感染治療的需要，若想臨床取得良好的治療效果，應遵照微生物實驗室報告的致病菌藥物敏感性。從表2藥敏結果來看,大腸埃希菌等對所有的β-內酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率都很高。臨床尿路感染治療首選抗菌藥物是喹諾酮類，由于大腸埃希菌對喹諾酮類抗菌藥物耐藥產生耐藥迅速，因此必須在藥敏試驗指導下應用抗菌藥物。氨基糖苷類藥物阿米卡星(AMK)雖然耐藥率較低,但因具有腎毒性、耳毒性等不良反應,使用時需嚴加慎重[4]。亞胺培南雖然敏感率達100%,但因其價格昂貴,患者難以接受,僅適用于危重感染病例或產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌及AmpC酶細菌導致的嚴重感染。從表3藥敏結果來看,糞腸球菌屬的耐藥情況也相當嚴重,對青霉素G、苯唑西林、阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素、環丙沙星、復方新諾明、克林霉素、紅霉素和四環素的耐藥率相當高,但其對萬古霉素和替考拉寧的敏感率仍為100%。糞腸球菌對萬古霉素耐藥已有報道達6.2%，屎腸球菌更高[5]。我院還未見萬古霉素耐藥，但其價格昂貴,毒性較強,為了避免篩選出更多的耐藥菌株,臨床應盡量慎用,僅選擇用于危重病例的治療。

綜上所述,臨床醫生應認真執行2004年衛生部制定的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，提高微生物標本培養送檢率，使用抗菌藥物前必須對感染性標本及時進行細菌培養和藥敏試驗,根據藥敏結果合理選用抗菌藥物治療，減少尿道創傷性早做操作，定期評估尿路置管，防止尿路醫源性感染發生。微生物學者應做好細菌耐藥性監測,及時準確的向臨床發出預警報告,院感管理部門督促落實尿路感染防控措施，控制尿路醫院感染的發生與流行。

1 高磊,肖永紅.Mohnar in 2006-2007年度報告:尿標本細菌耐藥監測研究.中國抗生素雜志,2008,33:586-591.

2 焦國紅,焦國亮,張燕杰.尿路感染常見病原菌的菌株分布及耐藥性分析.兵團醫學雜志，2011,3:12-16.

3 Bonnet R.Growing group of extended-spectrum beta-lacta-mases: the CTX-M enzymes.Antimicrob Agents Che-mother,2004,48:1-14.

4 鄒德輝,王燕.尿路感染患者病原菌分布及藥敏分析.中國醫療前沿雜志，2011,7:61-62.

5 胡曉燕，呂火祥，胡慶豐,等.腸球菌在尿液標本中的分布及其耐藥性分析.中國衛生檢驗雜志,2012,10:2459-2550.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.053

075000 河北省張家口市， 河北北方學院附屬第一醫院

劉金祿，075000 河北北方學院附屬第一醫院；

E-mail:liujinlu0313@163.com

R 915.11

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1002-7386(2014)08-1238-03

2013-12-28)