心室電風暴的搶救配合及護理

秦淑輝 陳靜 張秋平

·護理研究·

心室電風暴的搶救配合及護理

秦淑輝 陳靜 張秋平

心室電風暴；電復律；搶救；護理

心室電風暴(ventricular electrial storm,VES)是指24 h內反復發作2次或2次以上的室性心動過速(室速)和(或)心室顫動(室顫)并引起血流動力學障礙的病理征象，又稱交感電風暴。是最危重的惡性心律失常，其原因是由于心室電活動極不穩定所導致。是心源性猝死的重要機制[1]。VES大多數有促發因素，但僅有少數患者能找到明確的誘因。有研究發現，VES促發因素中，急性冠脈事件占14%，電解質紊亂占10%，心衰失常占19%，其他或無明確原因占57%[2]。VES發作兇險，瞬息多變，若搶救不及時病死率極高，是需要緊急治療的臨床癥候群，護理質量如何對患者的預后有著直接影響[3]。本文總結我科2010年3月至2013年3月收治交感電風暴患者9例的搶救及護理體會，探討如何通過有效的急救及護理，提高VES發作期的搶救成功率及對病情穩定的維持和對康復的促進。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者9例，男7例，女2例：年齡44～76歲，平均年齡(64±8)歲。其中急性廣泛前壁心梗死3例，急性下壁、后壁、右室心肌梗死2例，心力衰竭合并腎功能不全2例，心肌梗死合并室壁瘤2例。9例患者出現不同程度的暈厥、四肢抽搐、雙眼上吊、面色灰白、意識喪失、血壓測不到、心音聽不清、心電圖或心電監護示室速或室顫。9例患者均在心內科危重患者診療及常規護理基礎上，采用電復律及抗心律失常藥物。1例患者曾反復電復律100余次。此外，根據患者情況行胸外心臟按壓、氣管插管人工輔助呼吸、應用主動脈球囊反搏(IABP)、抗凝、抗血小板、升壓、糾正心力衰竭、維持水電解質及酸堿平衡、抗感染、鎮靜等治療。

1.2 方法

1.2.1 及時有效的體外電復律:在室速或室顫發作期，立即行電復律或電除顫是恢復血流動力學穩定的首要措施[4]，尤其對于心室顫動、無脈搏的室性心動過速患者。能否在最短的時間內實施電復律或電除顫是治療成功的關鍵，每次除顫延遲1 min，復律成功率下降7%～10%[5]。室性心動過速要使用同步電復律。如果較低能量有效，盡量不用高能量，減少對心肌及周圍組織損傷，一般選擇100～150 J。而對于心室顫動的患者則選擇非同步除顫，宜用較高能量360 J，爭取一次成功，盡早恢復心肌血流灌注。護士要保證安全有效的電復律或電除顫需注意：電擊時回路電極置于胸骨右緣2、3肋，放電電極置于心尖部，兩個電極板間距盡量大一些；電極板涂抹導電糊足量并均勻，也可以使用0.9%氯化鈉溶液紗布，但禁止使用乙醇，以免引起皮膚灼傷，并每次電擊時稍微調整部位，電極板緊貼胸壁并稍微加壓，使電極板與皮膚緊密貼合，使電除顫或電復律更為有效；放電時，操作人員及其他人員不要接觸患者、病床，地面保持干燥無水跡，以免發生觸電；發生電風暴時，各種搶救設備如除顫儀、氣管插管、起搏器、主動脈內球囊反搏儀等應齊備并處于應急狀態。

1.2.2 盡早識別異常心電圖:如果護士在工作中及時發現心電圖異常，加強對電風暴的警覺，并及時通知醫生，實施電除顫(電復律)及用藥 ，是搶救成功的有效保證。給予持續床旁心電監護，選擇過濾監護模式，選用P波高的II導聯，設定合適的心率報警上限；密切觀察心率、心律情況，及時記錄心電監護的異常波形。

1.2.3 用藥護理:及時靜脈應用抗心律失常藥物能有效減少電風暴的發作頻次和持續狀態，保證搶救效果。治療電風暴的有效藥物是胺碘酮和β受體阻滯劑。在選用胺碘酮治療快速心律失常的同時，可以聯合應用β受體阻滯劑治療，β受體阻滯劑不僅能使室顫閾值升高60%～80%[6]，而且是唯一能夠降低總病死率的抗心律失常藥物，不僅能夠逆轉交感神經的激活或過度興奮，而且降低心率，減少心肌耗氧。胺碘酮和β受體阻滯劑主要不良反應是血壓和心率下降，靜脈推注時速度不宜過快。病情復雜患者，酌情使用其他藥物。臨床中常需多液路給藥，因此要做到各條液路整齊且標識明確，以防緊急給藥時發生差錯。盡量選擇中心靜脈給藥。為確保劑量的準確，臨床常用微量泵給藥。護士應嚴格掌握常用藥物的劑量、濃度、方法及不良反應，熟練掌握泵入藥物的配算方法，嚴密觀察用藥后反應。我們平時使用微量泵可以調節的是泵入速度(ml/h)，而醫囑及匯報病例時醫生需要了解的是泵入量μg/kg或μg·kg-1·min-1，來作為藥物調節的參考和依據。因此需要護士快速、準確的換算能力。為了便于護士清晰地知道患者目前有幾條液路及每條液路的泵入量，以及根據醫囑迅速完成泵入量的換算及泵速的調節，我們設計了表1、表2。

表1 已知泵入量，求泵速

表2 已知泵速，求泵入量

1.2.4 熟練掌握特殊儀器的監測方法及注意事項 1例患者因病情危重，應用了脈波指示持續心排血量(Picco)的監測。對心肌和心臟功能進行連續性監測以指導治療。其是一種微創心排血量監測方法，是持續的脈搏曲線心排血量測量與肺溫度稀釋技術和動脈搏動曲線分析技術相結合的監測方法[7，8]。根據監測結果來指導用藥，進行液體管理，決定液體入量及速度。其中有創動脈壓的監測能動態地、準確地反映患者實際的血壓水平，同時避免了袖帶反復充氣造成的上臂腫脹等不適，也減少了噪音對患者的刺激。Picco的應用在護理過程中要做到：①定時校正零點，如果在短時間內同方向變化或數值突然改變，建議定標。②導管護理，此時患者機體處于應激狀態，免疫力低下，為防止醫源性感染，嚴格無菌操作，每日用碘伏消毒穿刺部位并更換敷貼。換能器所接生理鹽水內加入半只普通肝素鈉并用加壓袋持續加壓，并保持壓力在300 mm Hg以上，保證管路正壓狀態，防止血液逆流，每4小時沖管1次，以免造成堵管，每日更換加入肝素的0.9%氯化鈉溶液，定時更換換能器。③嚴密觀察穿刺側肢體。穿刺點有無滲血，穿刺肢體有無腫脹，有無靜脈回流受阻的現象，觀察、記錄足背動脈搏動情況。④嚴密觀察生命體征及監測數值，有異常及時通知醫生。此例患者同時使用了IABP和臨時起搏器，因為IABP和臨時起搏器在搶救VES中是常用的且易出現脫位的設備，護士要會識別心電波形，能初步判斷儀器工作是否正常。

1.2.5 高質量的基礎護理:保持病房安靜，限制人員探視，必要時遮擋光線，保證睡眠質量。醫護人員在搶救時忙而有序，說話、操作、走路、關門等動作要輕。有條件的放于單獨房間。1例患者在搶救同病房其他患者時，因過度緊張而誘發室速。急性期患者需絕對臥床，陪護要滿足患者日常生活需要，幫助翻身、洗漱，使其舒適。當心室顫動發作時，患者有阿-斯綜合征發作，需加用床檔，以防墜床，確保安全。極危重患者繁雜的定時操作內容化簡為表格式執行單。對于極危重患者，由于病情復雜且病情多變，醫囑內容多，護理任務繁重且易遺漏。我們把所有定時操作及護理內容設置為制式表格，這樣不僅一目了然，而且井井有條，保證了各項護理內容高效完成。表格內容根據需要做更改，對特殊內容有指導性護理計劃，如：吸痰前，先做霧化或氣管內滴入濕化液，之后翻身排背(注意保護管道，小心脫落)，再行吸痰；冷凝水用健之素消毒液浸泡30 min后棄去；每天使用250～500 mg/L含氯消毒劑對病室進行消毒(地面、物品)2次，墩布單獨使用，擦拭濕巾一次性使用；每次做操作前使用速干手消毒劑消毒雙手等。

1.2.6 心理疏導:室速或室顫發作時，患者有心悸、胸悶、氣促、暈厥、抽搐等癥狀，伴有瀕死感，再加上電擊的刺激，患者極度恐懼、焦慮。從而導致交感興奮，使電風暴更易發作，形成惡性循環。除了應用鎮靜藥物和抑制交感神經興奮的藥物外，心理護理可減輕患者的焦慮、緊張、害怕等負性情緒。這樣有利于疾病控制、緩解。鼓勵其戰勝疾病的信心。

2 結果

9例VES患者中1例患者曾反復電復律30余次，配以藥物治療，精心護理，最終得以平穩，住院40 d后出院；7例患者平均電復律10次左右，電活動穩定后，平均住院20余天出院。1例患者終因多器官功能衰竭死亡。

3 討論

目前認為交感電風暴的機制尚未完全明了，可能與以下幾種情況有關。發生VES的病理基礎是器質性心臟病變；而發生VES的根本原因是交感神經過度興奮，交感神經過度興奮釋放大量兒茶酚胺，使心肌細胞膜離子通道功能嚴重失控：(1)增強心室肌生理性和病理性具有自律性細胞4相舒張期自動去極化起搏電流，使自律性明顯增高；(2)增強心室肌細胞2位相ICa2+內流，誘發觸發激動和2相折返性心律失常；(3)增強心室肌細胞1～3位相IK+外流 ,使不應期縮短，易于發生快速性心律失常；(4)降低心室顫動閾值。引起各種心律失常，特別是惡性心律失常[9]；在器質性心臟病變和交感神經過度興奮的基礎上，β受體的反應性增高、希浦系統傳導異常、電解質紊亂、酸堿平衡失調、心肌缺血、心功能惡化、不適當抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽玫纫才cVES的發生相關[10]。本文中急性心肌梗死(AMI)合并VES者7例，心力衰竭合并VES 2例。AMI時，交感神經末梢缺血、缺氧，使迷走神經張力降低，壞死心肌可激發交感神經活性，使交感神經張力相對升高，引起血流動力學改變和心肌興奮性增高，易發生致命性心律失常。心力衰竭時，由于心功能失代償，交感神經過度激活，心肌應激性增加，心電不穩定性增加，更容易促發心律失常。

通過嚴密觀察心電圖發現：(1)室性心動過速發作前，竇性心律常成增快趨勢；(2)可見聯律間期不等的多元性及多形性室性早搏及連發、頻發室性早搏；(3)可表現為多形性室性心動過速或尖端扭轉型室性心動過速或是單行性室性心動過速。由此可見心電圖是呈多樣性的。9例患者中，因電復律而發生皮膚灼傷1例，由于急于電轉復未來得及涂抹導電膏造成，后經處理得到恢復，由此可見提前做好準備，事先把電極板涂勻導電膏備用，不僅贏得時間，也避免發生其他并發癥。

電風暴是最嚴重的惡性室性心律失常，屬臨床急危重癥，危及患者生命，急性期的合理處理可為后期提供深入治療的機會。最有效的治療手段是早期和反復電復律/電除顫。護士做到熟練正確使用除顫儀、嚴密觀察病情并正確識別心電圖及早發現先兆癥狀、及時準確給藥、熟練掌握特殊儀器使用方法、做好患者基礎護理、心理疏導，有利于搶救工作的成功及疾病康復。

1 汪康平. 心室電風暴.臨床心電學雜志，2007，16：395.

2 李雪霞，劉仁光，李曉玲.心室電風暴.遼寧醫學院學報，2012,33：72-76.

3 李永芳，陳曉霞，陳寶玉，等.心室電風暴護理狀況.現代臨床護理，2012,11：82-85.

4 魯端.室性心律失常風暴的診斷和治療.全科醫學臨床與教育，2008,6：268-270.

5 吉增良，李江花，喬欽增.瓣膜置換術后電風暴1例的護理.西部醫學，2010，22：2276-2277.

6 于凝，惠永明，張驥，等.心肌梗死后反復交感風暴一例.中國介入心臟病學雜志，2010，18：105-107.

7 中華醫學會主編.臨床技術操作規范.北京：人民軍醫出版社，2009.24.

8 萬承賢.應用Picoo對休克的臨床監測及護理.實用臨床醫學，2009，10：16-17.

9 宋旻楓.咪達唑侖對治療室速電風暴的療效觀察.醫學倫理與實踐，2012,25：754-755.

10 邱小岑.急性心肌梗死并發交感風暴的急救護理.護士進修雜志，2012,27：128-130.

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050000 石家莊市，河北醫科大學第三醫院心內一科

R 472.2

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1002-7386(2014)08-1276-03

2013-11-10)