連續靜脈靜脈血液濾過治療中管路采血對血生化的影響

潘夏蓁，方希敏，方 瑤，屈敏吉

(1．香港大學深圳醫院，廣東深圳 518053；2.深圳市兒童醫院，廣東深圳 518053； 3.溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江溫州 325000)

連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)技術也稱連續性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)，是急危重癥患者重要的治療、支持手段，目前已經廣泛應用于急性腎功能不全、重癥胰腺炎、嚴重感染、難治性心力衰竭等多種疾病[1]，包括連續性靜脈靜脈血液濾過(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)、連續性靜脈靜脈血液透析等多項技術。CBP治療過程中通常需要動態監測危重患者的血生化項目[2]，經血管反復穿刺采血給患者帶來痛苦，也增加了護理工作量。何燕芬等[3]報道，通過深靜脈置管持續輸液中采血標本查血常規和生化是可行性的，但血標本是否可以通過血液濾過管路采集目前還沒有充分的循證依據。2010年1月至2012年6月，筆者對溫州醫科大學附屬第一醫院31例CVVH患者通過血液濾過管路采血標本測定血生化，以探討CVVH治療過程中經血液濾過管路采血標本行血生化檢查的可行性。現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：溫州醫科大學附屬第一醫院急診監護室行CBP治療患者，經股靜脈臨時置管，為CVVH模式，獲得患者或授權家屬的知情同意書。符合納入標準患者31例，男21例，女10例；年齡35～84歲，平均(60.24±19.89)歲；基礎疾病：心血管疾病10例，中毒4例(有機磷中毒2例、藥物中毒1例、百草枯中毒1例)，感染性休克3例，多發傷3例，肺部感染2例，其他9例；22例CBP治療中采用普通肝素鈉(12 500 U/支)從血液濾過管路輸入端持續泵入抗凝，9例因病情原因，未使用任何抗凝劑。

1.2 儀器設備 所有患者均使用PrismaFlex血濾機、PrismaFlex M100型濾器、Tyco單針雙腔臨時導管 [型號為11.5 Fr/Ch(3.8 mm)×16 cm]。置換液由AK200 Ultra血液凈化機配制，配方中無糖，其中鈉140 mmol/L、氯105～110 mmol/L、鉀3.0 mmol/L、碳酸氫根34 mmol/L。血流速度設定為200 ml/min，血泵前泵(PBP)置換液設定為800～1 000 ml/h，置換液總量根據患者體重設定為35 ml/(kg·h),前后稀釋百分比為50%。

1.3 研究方法 采用前瞻性研究，自身配對設計。在CBP治療過程中，當醫囑需要采血檢驗時，按照2010版血液凈化標準操作流程(SOP)提出的采血方法之一[2]，首先選擇“更換液袋”模式或設PBP泵速度為0，血流速度以正常速度運轉5 min后，規范消毒，同時經患者靜脈和血液濾過管路輸入管離患者最近(距離動脈端紅色接口10 cm處)的采樣點各采集1份血標本，同時送檢查血生化。采血完畢即恢復PBP泵的流速。

2 結 果

31例患者不同部位采血標本的血生化檢驗結果比較見表1。

表1 31例患者不同部位血生化檢驗結果

3 討 論

3.1 管路采血對Prisma機器運行的影響 Gambro Prisma系列血液凈化機的系統操作手冊中指出，允許操作者使用20號或更小直徑的針頭采集血液樣品或液體樣品，但將針插入采樣點時應使用無菌技術。可見，采用正確的技術從管路采血是被Prisma機器所允許的，不會破壞管路的密閉性及影響濾器的正常使用。

3.2 再循環對管路采血的影響 單針雙腔血液透析臨時管是由兩個獨立的管腔(輸入管和回輸管)進出于同一深靜脈，兩個腔的前端開口僅相距4 cm。因此，在一定的血流速度下，經濾器半透膜凈化后的血液從回輸端回到管腔時，會有少部分血液又從輸入端流出進行再次循環。再循環率與置管的位置和置管的長度有關，與心率、一定范圍內的血流速、導管類型、置管時間無關[4-6]。股靜脈置管、置管長度小于20 cm的情況下，再循環率可高達26.3%[7]。操作過程中，若調換輸入管與回輸管，再循環率將大大增加，從而影響血液凈化效果[8]。因此，從理論上講，由于再循環的存在，輸入端采集的血液成分并不完全代表患者全身實際的血液成分。再循環率的大小直接影響到輸入端采集的血液與全身實際血液成分差異的大小。

3.3 管路采血對檢驗結果的影響 本研究發現，血清鈉、血清鉀、血清氯、血清肌酐、血清尿素氮等檢驗值從PrismaFlex機血濾管路輸入端指定的采樣點采血與血管采血比較，差異無統計學意義，但血糖檢驗值管路采血與血管采血比較，差異有統計學意義。分析原因，可能血液在體外循環受無糖的置換液稀釋后血糖值明顯下降，回輸血管時由于再循環的存在，造成輸入端管腔內血液血糖值相對體內偏低，而凈化后的血液經全身循環、代謝及補充，血糖相對升高，但采用含糖的置換液是否能減少因再循環產生的影響還有待進一步研究證實；同時，管路采血行血生化檢驗中，非目前配方的置換液因再循環產生對電解質、血清肌酐等影響也還需進一步研究證實。本研究結果提示，CVVH治療時，正確的管路采血可以代替血管采血行部分血生化檢驗。

3.4 管路采血的注意事項 2006年的美國透析充分性臨床實踐指南中指出，減慢血流速至100 ml/min維持大約15 s，再循環率可降至最低[9]。2010版血液凈化SOP中也提到另一種管路采血方法為：設超濾速度為0，減慢血流速至50 ml/min維持10 s，停止血泵，于20 s內從動脈端抽取血標本或設超濾速度為0，減慢血流速至100 ml/min，15～30 s后從動脈端抽取血標本。但PrismaFlex血濾機新增加了PBP泵，而PBP置換液輸入位置距離動脈端采樣點僅6 cm，血流速越慢，PBP流速越快，PBP置換液對采樣點血標本的影響就越大，因此，采血前PBP置換液停泵時間與血流速、PBP速度有關，為3～5min[2,9]，停泵時間過長，會影響治療效果。由于血流速減慢或血泵停止易促成凝血，因此本研究選擇血液凈化SOP中提到的另一種維持正常血流速的采血方法。本研究前期的預試驗中，有6例血標本因采血前關閉PBP泵3～4min，所有檢測項目值均顯著低于實際值，分析原因，本研究中的血濾機增加了PBP泵，且PBP置換液流速較大，3～4min還是會存在采樣點血標本被置換液稀釋的影響，因此在實驗階段，均采取關閉PBP泵5min。另需注意：管路采血時血流速過快，會造成血細胞的破壞而影響檢驗結果。

參考文獻：

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