兩種鎮(zhèn)痛方式在骨科手術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用研究

鄒麗華，陳利英，葉國玲，傅巧敏，羅 惠

(解放軍第一一七醫(yī)院，浙江杭州 310004)

疼痛可引起機體各系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致機體免疫力下降、下肢靜脈血栓、尿潴留及壓瘡等的發(fā)生[1]。對于骨科患者來說，疼痛使其拒絕早期活動而錯過功能鍛煉的最好時機，不僅影響關(guān)節(jié)的靈活度[2]，而且易導(dǎo)致深靜脈血栓、肺栓塞、感染等發(fā)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，有50%～70%患者術(shù)后疼痛得不到有效控制，主要原因是缺乏先進的鎮(zhèn)痛設(shè)備、個性化的鎮(zhèn)痛方案及有效的鎮(zhèn)痛管理。2013年4月，本院引進無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)用于骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，并與之前采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式進行對比，分析術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、疼痛處理時間及患者鎮(zhèn)痛滿意度?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：年齡18～82歲；美國麻醉協(xié)會麻醉分級(ASA)[4]Ⅰ～Ⅱ級；已簽署知情同意書，并能配合醫(yī)生指令。排除標準：嚴重心、肺、肝、腎疾病患者；骨腫瘤患者；近期有感染性疾病的患者；昏迷患者、精神異常患者；凝血功能障礙和/或有出血傾向的患者；孕婦及哺乳期患者。2012年6月至2014年2月，符合納入和排除標準患者803例，按鎮(zhèn)痛方式不同分為兩組，使用無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)鎮(zhèn)痛的患者400例為A組，使用傳統(tǒng)機械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的患者403例為B組。A組：男231例，女169例；平均年齡(35±10)歲；體重44.0～78.0 kg；身高156～181 cm；四肢骨折內(nèi)固定264例，胸腰椎內(nèi)固定101例，關(guān)節(jié)置換35例。B組：男228例，女175例；平均年齡(37±11)歲；體重45.0～80.5 kg；身高152～179 cm；四肢骨折內(nèi)固定281例，胸腰椎內(nèi)固定93例，關(guān)節(jié)置換29例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)類型等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 鎮(zhèn)痛及管理方法 兩組患者手術(shù)結(jié)束后，以首次量(負荷量)+持續(xù)給藥+自控給藥行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)48 h。鎮(zhèn)痛藥物配制方法：舒芬太尼1 μg/kg+高烏甲素32 mg+托烷司瓊8 mg+等滲鹽水至100 ml。

1.2.1 A組 采用無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后麻醉科護士將無線鎮(zhèn)痛泵用三通接入患者靜脈通道，注入首次量5 ml，設(shè)置持續(xù)量2 ml/h、單次自控劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，并將患者送回病房，與骨科病房護士進行交接；病房護士觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況(要求術(shù)后24 h內(nèi)每小時評估1次)，并根據(jù)鎮(zhèn)痛效果、疼痛強度調(diào)整參數(shù)，若疼痛數(shù)字評價量表(NRS)≥4分，或報警信息出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”(即患者在15 min內(nèi)連續(xù)按壓自控鍵≥3次)時靜脈追加注射舒芬太尼0.1 μg/kg,此后每半小時對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況評估1次,并對患者與家屬進行無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)使用方法及注意事項的宣教。

1.2.2 B組 采用機械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束后由麻醉科護士為患者靜脈注射上述配方藥液5 ml后接一次性輸液泵，設(shè)置持續(xù)量2 ml/h，單次自控劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，并將患者送回病房，與骨科病房護士進行交接；病房護士常規(guī)觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況,按等級護理常規(guī)巡視時評估1次，若術(shù)后鎮(zhèn)痛不足，NRS≥4分，靜脈追加注射舒芬太尼0.1μg/kg，并對患者與家屬進行使用機械鎮(zhèn)痛泵注意事項的常規(guī)宣教。

1.3 觀察指標和評價方法

1.3.1 NRS測評 NRS評分標準[5]，以0～10分表示：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛，可以忍受，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，不易忍受，影響睡眠；7～10分為劇烈疼痛、難以忍受，影響飲食，不能睡眠或從睡眠中痛醒。術(shù)后患者返回病房后由骨科病區(qū)護士分別于PCIA后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h評價患者的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.2 疼痛處理時間 疼痛處理時間即麻醉師接到信息到有針對性處理并顯效的時間。記錄術(shù)后48 h內(nèi)疼痛處理時間。

1.3.3 患者按壓自控鎮(zhèn)痛鍵總次數(shù)及有效次數(shù) 患者按壓自控鎮(zhèn)痛鍵總次數(shù)能較客觀地反映鎮(zhèn)痛效果，按壓自控鎮(zhèn)痛鍵的有效次數(shù)能反映鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定是否合理，記錄術(shù)后48 h內(nèi)患者自行按壓自控鎮(zhèn)痛鍵總次數(shù)及有效次數(shù)。A組患者由鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的信息平臺自主采集；B組患者由病區(qū)護士巡視病房時采集。

1.3.4 患者鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查 休斯頓疼痛情況調(diào)查表是由美國學(xué)者Mc-Neill等根據(jù)美國疼痛協(xié)會的問卷結(jié)果修訂，用于評價術(shù)后患者疼痛控制滿意度及疼痛控制狀況，初步證明該量表的信效度較好[6-7]。本院結(jié)合休斯頓疼痛情況調(diào)查表自制鎮(zhèn)痛滿意度評價量表，包括5條目，內(nèi)容為對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度、護士處理方法的滿意度、醫(yī)生處理方面的滿意度、作為一名術(shù)后患者疼痛所受到的關(guān)注、一個開放式命題，在量表的末端增設(shè)一個“總體滿意度”條目，每條目用數(shù)字評分(1=不滿意、2=基本滿意、3=非常滿意)，總評13～15分為非常滿意，10～12分為基本滿意；<10分為不滿意。由骨科病區(qū)護士采用鎮(zhèn)痛滿意度評價量表對患者PCIA治療后48 h的總體鎮(zhèn)痛滿意度進行測評。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時間NRS評分比較 見表1。

2.2 兩組患者疼痛處理時間和按壓自控鎮(zhèn)痛鍵次數(shù)及有效次數(shù)比較 A組患者多為麻醉師發(fā)現(xiàn)患者鎮(zhèn)痛泵的信息平臺上報警信息出現(xiàn)“鎮(zhèn)痛不足”后至病區(qū)給予有針對性的處理，麻醉師接到信息平臺的報警信息184次，疼痛處理時間6.7～15.3 min；B組患者均為患者主訴疼痛后，由病區(qū)護士對其進行NRS評分，如患者NRS≥4分報告麻醉師給予處理，麻醉師接到病房報告的各種信息257次，疼痛處理時間12.1～21.9 min。兩組患者自行按壓自控鎮(zhèn)痛鍵總次數(shù)均為0～13次。兩組患者疼痛處理時間和按壓自控鎮(zhèn)痛鍵次數(shù)及有效次數(shù)比較見表2。

表1 術(shù)后不同時間兩組患者NRS評分比較 分

表2 兩組患者疼痛處理時間和按壓自控鎮(zhèn)痛鍵的總次數(shù)及有效次數(shù)的比較

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛滿意度比較 PCIA治療48 h后患者對鎮(zhèn)痛總體滿意度A組為98.75%、B組為84.62%，x2=52.44，P<0.01。兩組鎮(zhèn)痛滿意度測評結(jié)果見表3。

表3 兩組患者PCIA治療滿意度 例(%)

3 討 論

3.1 做好鎮(zhèn)痛護理的意義 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗，其最大的特點是主觀性強、個體差異大。骨科手術(shù)后往往疼痛劇烈，難以忍受，這種術(shù)后疼痛是需緊急處理的急性疼痛，若控制不佳，患者將不能進行有效地功能鍛煉，從而發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞、感染、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴重影響手術(shù)的預(yù)期效果和術(shù)后康復(fù)，給患者帶來心身的巨大傷害，甚至可能導(dǎo)致長期慢性疼痛。術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛開展已二十多年，鎮(zhèn)痛泵已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但仍有相當(dāng)多的患者在手術(shù)當(dāng)日疼痛沒有得到有效緩解[8]。要解決術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于個體的鎮(zhèn)痛方案和完善的疼痛管理。

3.2 應(yīng)用機械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛的不足 傳統(tǒng)的機械鎮(zhèn)痛泵雖提供了連續(xù)輸注模式，實現(xiàn)了保持體內(nèi)藥物濃度的穩(wěn)定，但不能隨患者疼痛的程度而隨時調(diào)節(jié)，達不到個體化治療的目的，且機械鎮(zhèn)痛泵的疼痛管理有賴于護理人員的觀察記錄、麻醉醫(yī)生的每天2次巡查。由于護理工作繁忙，鎮(zhèn)痛管理人員無法準確觀察患者按壓自控鎮(zhèn)痛鍵的有效次數(shù)，遇有輸注管道堵塞，也不能及時發(fā)現(xiàn)。本文資料顯示，B組使用機械鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，疼痛處理平均時間為(17±4.9)min，較A組(11±4.3)min長，在PCIA 2 h、6 h、12 h時B組患者NRS評分達到高峰，部分患者已經(jīng)處于中度疼痛、不易忍受的狀態(tài)，影響了術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，雖然臨時追加舒芬太尼后患者疼痛得以緩解，但影響了患者對疼痛治療的滿意度。

3.3 無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢 無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)是電子鎮(zhèn)痛泵與數(shù)據(jù)無線傳輸?shù)慕Y(jié)合，能通過無線電傳輸形式將正在運行的無線鎮(zhèn)痛泵的信息集中到監(jiān)測臺(中央信息處理設(shè)備)進行分析和處理，幫助醫(yī)護人員對使用中的鎮(zhèn)痛泵進行集中化和實時性地監(jiān)控，及時了解鎮(zhèn)痛泵的運行情況，并對患者的鎮(zhèn)痛不足、輸液管路堵塞、氣泡、無液具有報警功能，還能最終形成患者自控鎮(zhèn)痛電子記錄單。無線鎮(zhèn)痛泵還可以根據(jù)患者的疼痛程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵參數(shù)，實現(xiàn)了鎮(zhèn)痛治療的個體化，通過無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)的監(jiān)管，實時觀察患者按壓自控鎮(zhèn)痛鍵的有效次數(shù)，第一時間判斷患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，及時給予疼痛治療，縮短了疼痛處理時間；自控鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)報警功能，消除床邊報警對患者的影響；甚至在患者不知道的情況如“輸液結(jié)束”，麻醉師已接到信息根據(jù)患者的情況提前處理，顯著提高PCIA治療48 h內(nèi)患者的總體滿意度。本文資料顯示，A組使用無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于B組，疼痛處理時間短于B組，患者鎮(zhèn)痛總體滿意度高于B組，兩組間比較P均<0.01。提示無線鎮(zhèn)痛泵系統(tǒng)讓鎮(zhèn)痛管理從被動走向主動，從麻醉科走向病房，有利于患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛工作流程的優(yōu)化，實現(xiàn)患者自控鎮(zhèn)痛信息化規(guī)范化管理，有利于提高PICA的治療效果。

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