被遺忘的檢查清單

陸譯

1987年8月16日，美國密歇根州底特律機場，西北航空公司的255號航班在起飛時失控。飛機撞上高架橋后爆炸解體，只有1名乘客生還。飛機究竟為何會突然失控？這起事故暴露了哪些潛在隱患？

1987年8月16日，在美國密歇根州底特律機場，西北航空255號航班即將飛往亞利桑那州的菲尼克斯。飛機開始緩緩駛向跑道，但由于天氣原因，地面管制員在最后一刻更改了跑道指示，要求他們改從中央3號跑道起飛。

飛機到達新跑道后開始滑行，速度達到313 km/h后，飛機抬起機頭，準備離地。在離地不到16 m時，飛機突然開始左右搖晃，隨后向左傾斜，撞到一根電線桿。此時，255號航班已經完全失控，摔到了地面上，沿著公路滑行一段后，最后撞上了高架橋，爆炸解體。

事故發生后，救援人員迅速出動救援。但此次空難仍死亡154人，只有一名乘客幸存。

未展開的襟翼

事故發生幾小時后，美國國家運輸安全委員會調查小組開始搜尋線索。他們檢查每一片飛機殘骸，尋找問題的根源所在。其中，飛行記錄器——黑匣子，是調查的關鍵。這架飛機的殘骸中，駕駛艙語音記錄器完好無損，但飛行數據記錄器在撞擊中被損壞。

飛行性能工程師畫出了255號航班的碎片分布圖。同時，調查人員在地面尋找刮痕與撞擊痕跡，訪問目擊者，以推斷飛機墜落地點，以及是如何墜落的。根據目擊者的描述，飛機離地后，一直是機頭朝上，但沒有向上爬升。機頭朝上表明飛機沒有足夠的動力向上爬升，即飛機無法達到足夠的速度，或是有強風阻撓飛機升空。還有人看到飛機在墜毀前，引擎冒出火花。因此，引擎成為第一個調查重點。

調查人員很快發現，在不到一個月前，這架飛機的一臺引擎曾因撞擊而受損，維修完畢后，機械工曾檢測過其性能。調查小組研究了引擎殘骸，試圖找出其著火或關閉的證據。資料顯示，當時引擎運轉正常。起火原因是飛機撞上電線桿，導致油箱破裂。據此可以得出結論：飛機墜毀并非由失火引起。

等待記錄器的數據復原時，調查人員進一步研究了飛機失事當晚的天氣狀況。當時，那個地區出現了暴風雨，天氣十分惡劣。調查人員猜測可能當時已形成了微爆流，微爆流是柱狀氣流下沉撞擊地面而形成的。一旦經過微爆流，飛機四面都會受到氣流沖擊，最后導致失控。

墜機時刻的衛星圖像和機場傳感器獲得的氣象數據都顯示，事故發生當時，機場附近有暴風雨，但沒有微爆流的跡象。但空難發生前后，機場傳感器確實記錄了跑道上有股足以讓塔臺發出警報的危險強風。通過進一步調查發現，255號航班收到這一警報時尚未結束登機，因此這股強風不是飛機墜落的原因。

調查人員從飛機襟翼的殘骸中有了新的發現：襟翼操縱桿損壞的方式顯示，襟翼在飛機撞毀時是內縮的。襟翼和縫翼是機翼前側與后側的延伸部分，能讓機翼面積增大，增加飛行升力。飛機起飛時，它們必須伸展開來，且襟翼的伸展角度必須達到11°。如果縫翼大部分是內縮的，那么飛機根本無法飛起來。飛行員如果在襟翼內縮的情況下起飛，那就犯了嚴重錯誤。

最終，調查人員在飛機的部分左翼中，找到了所需的證據。縫翼的每個元件都有獨立的驅動系統，其中一個在機翼撞擊電線桿時遭到了破壞，左機翼斷裂了5.5 m。控制縫翼的鋼纜在機翼撞上電線桿時，被截成兩段。根據鋼纜被切斷的位置，調查人員看出縫翼是處于完全內縮的位置。飛行數據記錄器在被修復后，證實了調查人員找到的證據有效——襟翼和縫翼確實沒有展開。

被遺忘的檢查清單

襟翼為什么沒有展開呢？調查人員從駕駛艙語音記錄器里，找到了重要線索，通話記錄顯示：在最后一刻更換跑道，曾引起駕駛艙內的混亂——飛行員在前往中央3號跑道時迷路了。迷路前，255號航班飛行員正在執行一系列檢查，也許是因為跑道發生了改變，他們分了心，最后他們似乎完全忘記了剩下的檢查項目。

飛行員駕駛飛機起飛前，必須完成數百個步驟，其中大部分內容羅列在檢查清單里。如果純粹靠記憶檢查，可能會出錯，因此，飛行員會嚴格按照檢查清單進行檢查。確認每個開關、儀表盤、操縱桿都處于正確位置后，飛機才能起飛。

在這起事故中，由于沒有執行完檢查項目，飛行員并未將襟翼設在起飛位置，所以起飛時襟翼并未展開。飛機處在不安全模式下起飛，本應該會有起飛警報聲，但調查人員在駕駛艙語音記錄器里并未聽到警報聲，卻發現了錯誤的熄火警報聲。

飛機起飛后，如果出現熄火警報，一般而言，聲音應該是“熄火，熄火重復”，這是標準的警報聲，來自兩個聲道的擴音器。但是，語音記錄中并沒有這種重復，只有一聲“熄火”。這個錯誤的熄火警報聲表明，只有一個聲道發出了聲音。而調查人員了解到，想要只聽到單聲道熄火警報，必須關掉一側的擴音器，或者扯掉P40斷路器。

斷路器是電子開關，可以保護電路不因負荷過重而受到損害，P40斷路器是這起事故調查的關鍵，因為它同時控制了起飛警報系統和熄火警報系統。

一名協助調查的機長向調查人員透露，他知道曾有別的飛行員在起飛時拔出P40斷路器。調查人員也發現飛機斷路器兩側的貼紙上有不少污跡，看上去像是手指摸過后留下的油垢和污垢，經過很多年，積累了厚厚一層。調查人員從中推斷，很多飛行員都會習慣性地拔出這個斷路器。

這個習慣的養成是因為飛行員對起飛配置警報很不耐煩。由于單引擎滑行時，必須加大油門增大滑行動力，這時起飛配置警報系統就會被啟動。警報的目的是提醒飛行員，但是進行正常操作時它也一直響個不停，飛行員就會被搞得心煩意亂。因此，很多飛行員都會習慣性地拔出斷路器，關閉起飛警告系統。

慘痛的教訓

此時，調查小組可以斷定這起空難是一系列人為因素造成的：跑道改變，檢查清單被忽略，起飛警報被關閉。一環扣一環，最后導致了災難的發生。

但是，這起事故卻并沒有令人們吸取教訓。事故發生僅一年后，在美國德克薩斯州的達拉斯機場，達美航空1141號航班在起飛前也未展開襟翼。達美航空和西北航空這兩次事故共造成170人死亡，原因出奇地相似——在兩次空難中，飛行員都遇到了突發情況，并且都沒履行完檢查清單的重要內容。西北航空事故調查人員對此十分震驚。

這兩次空難，揭露了商務客機飛行員必須執行的檢查清單存在潛在的致命缺陷。經調查發現，多數飛行員使用的檢查清單設計不規范，當檢查被打斷后，飛行員有時會忘了哪些項目還未檢查。為保證不遺漏檢查項目，航空公司訓練飛行員一旦中斷檢查，必須從頭開始檢查。但檢查清單通常很長很細致，飛行員會覺得非常麻煩，有時他們不愿意從頭開始。

為防止同類錯誤再次發生，美國航空官員求助于美國宇航局，幫忙設計一種能避免忽略檢查項目的檢查清單。美國宇航局專家在研究后建議，把過長的檢查清單分成一份份較短的清單，飛行員如果被打斷，也只需重新檢查5個左右的項目，并使用更便于飛行員閱讀的字體。

而檢查清單最大的進步，是從紙質變成了電子清單。專家小組正在研究一種可追蹤已檢查項目的智能檢查清單，這種清單能讓飛行員看到自己檢查到了哪一項，有時還能判斷某些項目的執行是否正確。商務客機駕駛艙使用電子檢查清單之后，類似于西北航空255號航班事故這樣的災難，發生率大大降低。

美國聯邦航空局下令所有商務客機改進警報系統，消除令人心煩的警報聲。起飛警報也被重新設計，如果飛機尚未真正起飛，它就不會響起。

實習編輯 趙 原endprint