3種麻醉誘導方法對氣管插管條件及血流動力學的影響

馮 銳，鄭 穎，劉 江，張俊貞，王明霞，杜文力(河北醫科大學第四醫院藥學部，河北 石家莊 050011)

·論著·

3種麻醉誘導方法對氣管插管條件及血流動力學的影響

馮 銳，鄭 穎，劉 江，張俊貞*，王明霞，杜文力
(河北醫科大學第四醫院藥學部，河北 石家莊 050011)

目的比較3種麻醉誘導方法對胸科手術患者氣管插管條件及血流動力學的影響。方法選擇擇期擬在全身麻醉下行胸科手術患者60例,ASA Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為3組各20例，分別采用異丙酚(propofol，P)、復合靜脈注射瑞芬太尼(intravenous remifentanil，IR)和復合靶控輸注瑞芬太尼(target-controlled infusion of remifentanil，TR)進行麻醉誘導。觀察3組患者誘導前，誘導后，氣管插管即刻及插管后1min、3min和5min的平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)和脈搏血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)的變化。插管條件由操作者給予評分，采用4分評分系統評價5個變量指標，即下頜松弛度、喉鏡放置的難易、聲帶的位置、咳嗽反射、肢體運動情況，并觀察誘導時有無嗆咳、肌僵等并發癥。結果3組患者麻醉誘導后MAP和HR均明顯降低，插管即刻P較基礎值明顯升高，IR組恢復至基礎值水平，TR組升高不明顯，而后各時點均較有減低趨勢，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。3組患者SpO2各組間、時點間、組間·時點間交互作用比較差異均無統計學意義(P>0.05)。3組插管成功率及滿意率差異無統計學意義(P>0.05)。結論異丙酚、復合靜脈注射瑞芬太尼和復合靶控輸注瑞芬太尼均可用于胸科手術患者的麻醉誘導，異丙酚復合靶控輸注瑞芬太尼對血流動力學平穩作用優于異丙酚和復合靜脈注射瑞芬太尼。

異丙酚；瑞芬太尼；麻醉誘導；血流動力學；插管條件

開胸手術患者在麻醉誘導期對氣管插管的應激反應可引起血壓升高、心動過速、心肌耗氧量增加、心臟負荷加重[1]，臨床經常應用異丙酚復合阿片類藥物預防此不良反應的發生。瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動劑[2]，鎮痛作用強，兩者聯合用于麻醉誘導，既能獲得較好的氣管插管條件，又能有效抑制氣管插管引起的心血管反應，但兩者聯用在胸科手術麻醉誘導的使用劑量和聯合方式仍有待研究，本研究比較采用異丙酚、復合靜脈注射瑞芬太尼和復合靶控輸注瑞芬太尼3種麻醉誘導方法對胸科手術患者氣管插管條件及血流動力學的影響，旨在為臨床麻醉合理應用提供依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院擇期擬在全身麻醉下行胸科手術患者60例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，隨機分為3組。異丙酚(propofol，P)組20例，男性12例，女性8例，年齡43～60歲，平均(53.87±5.42)歲，體質量(61.25±7.23)kg，身高(167.50±5.30)cm；復合靜脈注射瑞芬太尼(intravenous remifentanil，IR)組20例，男性12例，女性8例，年齡40～57歲，平均(51.28±4.72)歲，體質量(67.38±10.23)kg，身高(166.80±6.40)cm；復合靶控輸注瑞芬太尼(target-controlled infusion of remifentanil，TR)組20例，男性12例，女性8例，年齡45～65歲，平均(55.91±7.26)歲，體質量(64.34±8.42)kg，身高(164.90±8.40)cm。3組性別、年齡、體質量、身高差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

所有受試者試驗前均簽署患者知情同意書，試驗方案經河北醫科大學第四醫院倫理委員會審查通過。

1.2 排除標準：除外所用藥物過敏，肝、腎功能異常，身體特征顯示插管困難和有插管失敗經歷以及有高血壓或心臟病的患者。

1.3 麻醉方法：所有患者術前均未使用麻醉藥及相關鎮痛、鎮靜藥物。所有患者均于麻醉前30min肌內注射咪達唑侖0.05mg/kg和阿托品0.5mg。患者入手術室后開放一側上肢靜脈通路，輸注復方乳酸鈉注射液8mL/kg，另側上肢行橈動脈穿刺置管，連接測壓裝置，監測橈動脈血壓。麻醉誘導為P組靜脈注射異丙酚2.5mg/kg[3]；IR組靜脈注射瑞芬太尼4μg/kg，60s后靜脈注射異丙酚2.5mg/kg；TR組靜脈注射異丙酚2.5mg/kg復合靶控輸注瑞芬太尼6μg/L。待患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨，行氣管插管，插管成功后，連接Ohmeda7900型呼吸機行間歇正壓通氣，呼吸頻率為14～16次/min，潮氣量8～10mL/kg，吸呼比為1∶1.5，調節氧流量為1L/min，呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide at end-trial，PETCO2)控制在30～35mmHg。持續吸入七氟醚，間斷注射維庫溴銨0.03mg/kg維持肌肉松弛，術畢給予新斯的明2mg和阿托品1mg拮抗殘留肌肉松弛作用，患者自主呼吸完全恢復(呼吸頻率>10次/min，PETCO2<50mmHg)、清醒后拔管。

1.4 觀察指標：患者入手術室后監測心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial blood pressure，MAP)和脈搏血氧飽和度(surplus pulse O2，SpO2)。麻醉誘導前連續測定2次MAP、HR和SpO2,取平均值作為基礎值。記錄麻醉誘導前，誘導后，插管即刻及插管后1min、3min和5min的MAP、HR和SpO2變化。并觀察誘導時有無嗆咳、肌肉僵硬等并發癥的發生。在下喉鏡及氣管插管期間，由操作插管的麻醉醫師在背盲的情況下評價反映每個患者插管條件的5個變量指標，即下頜松弛度、喉鏡放置的難易、聲帶的位置、咳嗽反射、肢體運動情況。對于這些指標的評分標準參考Hellbo-Hanson等修正形成的評分系統[4]，見表1。插管條件滿意的標準是所有指標的分數≤2分，5個指標中任何一個是3或4分，則插管條件被判為不滿意。

表1 插管條件評分

2 結 果

2.1 手術時間比較：3組患者手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

組別手術時間P258．50±34．80IR235．70±36．40TR249．35±30．28F0．574P0．578

2.2 血流動力學變化：基礎的血流動力學指標在3組相似(P>0.05)，3組患者麻醉誘導后MAP和HR均明顯降低，插管即刻P較基礎值明顯升高，IR組恢復至基礎值水平，TR組升高不明顯，而后各時點均較有減低趨勢，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.01)。3組患者SpO2各組間、時間點、組間·時點間交互作用比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別MAP(mmHg)基礎值誘導后插管即刻插管后1min插管后3min插管后5minP90．2±3．680．7±4．3108．7±8．3105．2±7．5102．5±6．8101．2±4．7IR91．5±7．870．2±6．898．5±6．995．8±5．193．2±4．992．8±4．1TR88．5±5．372．2±4．680．8±6．078．3±7．576．9±4．376．5±7．9組間F=13．734 P=0．001時點間F=202．892 P=0．000組間·時點間F=43．942 P=0．000組別HR(times/min)基礎值誘導后插管即刻插管后1min插管后3min插管后5minP76．8±9．370．3±7．488．2±8．186．5±9．384．5±6．483．4±8．6IR78．6±3．865．7±3．577．8±2．476．9±3．275．9±2．274．4±1．6TR75．4±9．264．7±6．372．1±6．4570．3±8．769．8±8．168．7±7．2

表3 (續)

MAP：mean arterial blood pressure；HR：heart rate；SpO2：surplus pulse O2

2.3 插管條件：3組插管成功率和插管時對插管條件的5個指標總體滿意率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

60例患者未發現肌肉僵直或通氣障礙。不滿意者均不需特殊處理。

表4 3級插管成功率及滿意率比較 (n=20，例數，%)

3 討 論

石書霞等[5]研究證明瑞芬太尼4μg/kg復合異丙酚2～3mg/kg麻醉誘導后行氣管插管是成功的，效果和插管條件優于阿芬太尼復合異丙酚。復合靶控輸注瑞芬太尼，濃度低不能明顯改善插管條件，濃度高可能使血漿濃度驟升而帶來心血管不良反應[6]，所以如何選擇氣管插管時的適宜靶濃度還需進一步研究。本研究采用3種不同麻醉誘導方法對胸科手術患者進行插管條件和血流動力學的研究，結果表明3組麻醉誘導方法均能提供滿意的氣管插管條件，抑制氣管插管引起的心血管反應方面，復合瑞芬太尼組優于異丙酚組，其中復合靶控輸注瑞芬太尼6μg/L麻醉誘導，血流動力學平穩，是值得推薦的誘導方法。

瑞芬太尼有其獨特的代謝方式，半衰期較短，為避免出現偏差，未對氣管插管5min后的血流動力學指標進行觀測及比較，全麻氣管插管引起的心血管反應，一般為喉鏡置入后30～45s時最為強烈，持續3～5min[7]，因此5min時間已經涵蓋了氣管插管反應最強烈的時間段，此數據具有一定的實用性。

全麻誘導后血流動力學的變化，是反映誘導質量的一個重要方面。3組麻醉誘導中，P組MAP和HR誘導后有不同程度的下降，插管即刻上升最明顯，說明單用異丙酚麻醉誘導對血流動力學抑制欠佳，插管反應的發生率較高；IR組誘導后MAP和HR明顯下降，插管即刻升高到基礎值水平，可能與異丙酚和瑞芬太尼協同作用有關。以往文獻[8]表明，瑞芬太尼聯合異丙酚麻醉誘導，隨著瑞芬太尼劑量的增加，呈現出劑量依賴性循環抑制狀態，本試驗復合瑞芬太尼4μg/kg麻醉誘導發現抑制作用明顯，部分患者出現HR減慢，并伴隨血壓明顯下降的現象，應注意監測和必要時應用藥物干預；TR組插管后MAP和HR變化不明顯，此方法能有效地控制插管時的血液動力學變化，可能與瑞芬太尼靶控輸注的給藥方式有關。

麻醉誘導和插管前后IR組與TR組血流動力學差異有統計學意義，可能與兩者的作用機制有關。異丙酚改變血流動力學的原因可能為[9]：①直接降低外周血管阻力；②抑制內質網對鈣離子的提取，從而抑制心肌收縮力；③抑制循環壓力感受器對低血壓的反應；④抑制血管運動中樞和阻斷交感神經末梢釋放去甲腎上腺素。瑞芬太尼改變血流動力學的原因可能為[10]：①自主神經或中樞神經系統受到抑制；②中樞迷走神經刺激的調節；③瑞芬太尼可抑制應激時兒茶酚胺類物質的釋放；④瑞芬太尼直接作用于血管，促使內皮釋放前列環素和一氧化氮，產生內皮依賴性血管舒張；⑤通過抑制電壓、敏感性鈣離子通道，產生非內皮依賴性血管舒張。

[1] ODA Y,TANAKA K,MATSUURA T,et al.Nitrous oxide induces paradoxical electroencephalographic changes after tracheal intubation during isoflurane and sevoflurane anesthesia[J].Anesth Analg,2006,102(4):1094-1102.

[2] 趙建明,劉建芳,梁軍成.瑞芬太尼臨床的應用[J].中國臨床藥理學雜志,2008,24(4): 368-369.

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[5] 石書霞,沈書斌,董慧詠,等.丙泊酚聯合瑞芬太尼在小兒腭裂手術中的應用[J].河北醫藥,2013,35(20):3089-3090.

[6] 倪春艷,于曉東.不同濃度瑞芬太尼在老年患者胸科手術麻醉中的效果[J].中國醫藥指南,2012,10(9):158-159.

[7] 陳宏志,劉妍雨.瑞芬太尼與丙泊酚合劑降低全麻患者氣管插管反應的效果觀察[J].中國醫科大學學報,2013,42(7):641-647.

[8] 張安軍,魏代梅,許乃福.不同靶濃度瑞芬太尼復合異丙酚靶控輸注應用于老年患者胸科手術麻醉的效果[J].中外醫學研究,2013,11(7):45-46.

[9] 崔進,隋成.丙泊酚臨床作用機制的研究進展[J].中國美容醫學,2012,21(12):68-69.

[10] 歐陽歡.不同劑量瑞芬太尼對全麻患者術中血壓和心率的影響[J].山東醫藥,2012,52(22):69-70.

(本文編輯：趙麗潔)

2014-01-08；

2014-02-11

河北省衛生廳醫學科學研究重點課題 (ZL20140342)

馮銳(1981-)，男，河北石家莊人，河北醫科大學第四醫院主管藥師，理學碩士，從事臨床藥學研究。

R969.2

B

1007-3205(2014)12-1450-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.032

*通訊作者