阿托伐他汀與N-乙酰半胱氨酸預(yù)防PCI術(shù)后造影劑腎病的效果比較

許 杰，陳 魁，桑海強(qiáng)

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450052）

阿托伐他汀與N-乙酰半胱氨酸預(yù)防PCI術(shù)后造影劑腎病的效果比較

許 杰，陳 魁，桑海強(qiáng)

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 河南 鄭州 450052）

目的：比較阿托伐他汀與N-乙酰半胱氨酸對(duì)冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后造影劑腎病的預(yù)防效果。方法：將150例冠心病患者隨機(jī)分為阿托伐他汀治療組（50例），N-乙酰半胱氨酸治療組（50例）和對(duì)照組（50例）。在充分水化治療的基礎(chǔ)上，阿托伐他汀組在PCI術(shù)前1 d口服阿托伐他汀80 mg，PCI術(shù)后每天口服阿托伐他汀40 mg，持續(xù)3 d；N-乙酰半胱氨酸組在PCI術(shù)前1 d分兩次服用N-乙酰半胱氨酸泡騰片1 200 mg，術(shù)后連續(xù)服用3 d；對(duì)照組不做進(jìn)一步處理。然后分別測(cè)定并比較3組患者造影前及造影后24 h、48 h、72 h的血肌酐（Scr）和造影劑腎病（CIN）的發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后72 h兩治療組Scr增加值及CIN的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），其中阿托伐他汀治療組Scr增加值及CIN的發(fā)生率明顯低于N-乙酰半胱氨酸治療組（P＜0.05）。結(jié)論：阿托伐他汀及N-乙酰半胱氨酸對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后造影劑腎病的發(fā)生都有一定的預(yù)防保護(hù)作用，阿托伐他汀的預(yù)防保護(hù)作用更明顯。

造影劑腎病；阿托伐他汀；N-乙酰半胱氨酸

隨著心血管病介入診治技術(shù)（PCI）的飛速發(fā)展，造影劑腎病的發(fā)生率在逐年增加，并已經(jīng)成為醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭第3位常見(jiàn)原因。N-乙酰半胱氨酸可以通過(guò)抗氧化效應(yīng)、抗自由基活性、誘導(dǎo)還原性谷胱甘肽合成、擴(kuò)張腎血管、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶生成和穩(wěn)定一氧化氮來(lái)減少造影劑對(duì)腎功能的損害。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道顯示，N-乙酰半胱氨酸可顯著降低造影劑所致腎病的風(fēng)險(xiǎn)［1-2］。他汀類藥物具備調(diào)脂和抗炎、抗氧化、內(nèi)皮保護(hù)等多重作用，其預(yù)防CIN的作用日益受到關(guān)注。一些回顧性研究報(bào)道，他汀類藥物能減少CIN的發(fā)病率［3］。目前，對(duì)于CIN血管造影前的水化治療，仍然是公認(rèn)的預(yù)防CIN的最有效措施［4］。故本研究在充分水化治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步驗(yàn)證N-乙酰半胱氨酸與阿托伐他汀預(yù)防PCI術(shù)后CIN發(fā)生的保護(hù)作用及其效果差別，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年3月期間在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟內(nèi)科住院并擇期行PCI的冠心病患者150例為研究對(duì)象，男88例，女 62例。隨機(jī)將其分為阿托伐他汀組，N-乙酰半胱氨酸組和對(duì)照組，每組50例。3組患者入院前均未長(zhǎng)期服用他汀類藥物及N-乙酰半胱氨酸。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合PCI適應(yīng)證；簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞80歲；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；④近4周內(nèi)使用過(guò)他汀類藥物和N-乙酰半胱氨酸；⑤造影劑過(guò)敏者及1周內(nèi)使用過(guò)造影劑者；⑥圍術(shù)期使用腎毒性藥物者；⑦急診行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)者。

1.4 造影劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 使用造影劑2～3 d內(nèi)發(fā)生的無(wú)其他原因可以解釋的急性腎功能損傷，通常以血清肌酐（Scr）水平上升超過(guò)44.2μmol/L（即0.5 mg/d l）或較造影前基礎(chǔ)水平升高超過(guò)25％為診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，并除外其他腎臟損害因素（如長(zhǎng)期腹膜透析、腎臟動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、缺血、其他腎毒性藥物的使用等），可診斷為CIN。

1.5 試驗(yàn)方法 將150例受試對(duì)象隨機(jī)分為阿托伐他汀組、N-乙酰半胱氨酸組和對(duì)照組。3組患者在術(shù)前12 h給予水化治療（0.9％氯化鈉500 m l持續(xù)緩慢靜脈滴注），術(shù)后繼續(xù)水化治療24 h。阿托伐他汀組在術(shù)前1 d給予口服阿托伐他汀80 mg（商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)），PCI術(shù)后3 d內(nèi)每日口服阿托伐他汀40 mg；N-乙酰半胱氨酸組在術(shù)前1 d服用N-乙酰半胱氨酸泡騰片（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司）1 200 mg分兩次服用，PCI術(shù)后連續(xù)服用3 d；對(duì)照組不做進(jìn)一步處理。3組患者均使用低滲透壓非離子型造影劑碘海醇（歐乃派克，上海奈科明制藥有限公司生產(chǎn)，滲透濃度約為800 mOsm/kg）。

1.6 觀察指標(biāo)與測(cè)定方法 3組均于治療前和治療后24 h、72 h取晨起空腹肘正中靜脈血3 m l，送至本院生化室進(jìn)行血清肌酐濃度測(cè)定。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，定性資料采用率或構(gòu)成比表示。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均進(jìn)行正態(tài)分布及方差齊性檢驗(yàn)，定量資料組內(nèi)及組間比較采用方差分析或t檢驗(yàn)，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況比較 3組患者年齡、性別、體質(zhì)量、合并危險(xiǎn)因素、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及造影劑用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者基本情況比較

2.2 PCI術(shù)前后腎功能變化比較 PCI術(shù)后24 h，阿托伐他汀組和N-乙酰半胱氨酸組Scr的增加值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；阿托伐他汀組Scr的增加值與N-乙酰半胱氨酸組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PCI術(shù)后72 h，阿托伐他汀組和N-乙酰半胱氨酸組Scr的增加值均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；阿托伐他汀組Scr的增加值亦明顯低于N-乙酰半胱氨酸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組PCI術(shù)前后Scr變化情況比較（±s，μmol/L）

表2 3組PCI術(shù)前后Scr變化情況比較（±s，μmol/L）

觀察時(shí)間 阿托伐他汀組 N-乙酰半胱氨酸組 對(duì)照組50 50 50造影前 97.63±14.68 96.80±16.54 96.77±15.59造影后24 h 99.39±17.23 100.47±17.58 108.37±18.63造影后n 72 h 108.60±15.55 118.53±16.71 127.71±16.67

2.3 CIN發(fā)生情況 對(duì)照組發(fā)生CIN 8例（16％），阿托伐他汀組 2例（4％），N-乙酰半胱氨酸組5例（10％）。組間發(fā)生率兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

關(guān)于造影劑的腎功能損害機(jī)制尚不完全清楚，可能與腎臟血管收縮、氧化應(yīng)激損傷、能量代謝障礙、腎小管堵塞等有關(guān)。目前，臨床研究最多的抗氧化劑是N-乙酰半胱氨酸。乙酰半胱氨酸為含巰基的抗氧化劑，為還原型谷胱甘肽的前體，可以干擾氧自由基生成、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝活性、抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性從而減少血管緊張素生成，并誘導(dǎo)血管內(nèi)皮NO酶表達(dá)進(jìn)而促進(jìn)NO釋放，減少造影劑腎病的發(fā)生［6］。

AMYDA-RENAL是至今為止唯一的一項(xiàng)觀察PCI術(shù)前強(qiáng)化他汀對(duì)PCI術(shù)后CIN及其長(zhǎng)期預(yù)后的影響的前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)。結(jié)果顯示他汀治療術(shù)后CIN的發(fā)生率顯著降低，多因素回歸分析顯示他汀預(yù)治療是CIN的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，該實(shí)驗(yàn)為預(yù)防PCI術(shù)后CIN的發(fā)生提供了一種新的思路。CIN發(fā)生與腎臟血管收縮、氧化應(yīng)激損傷、能量代謝障礙、腎小管堵塞等密切相關(guān)，他汀通過(guò)抗炎、抗氧化、抑制內(nèi)皮素分泌以及抗血栓形成等作用發(fā)揮腎臟保護(hù)功能［7］。

本研究顯示，阿托伐他汀組和N-乙酰半胱氨酸組Scr的增加值均明顯低于對(duì)照組，其中術(shù)后72 h阿托伐他汀組Scr的增加值亦明顯低于N-乙酰半胱氨酸組，說(shuō)明術(shù)前阿托伐他汀治療對(duì)PCI術(shù)后CIN的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用，且優(yōu)于以往N-乙酰半胱氨酸治療。然而，本研究尚受樣本例數(shù)及患者其他某些混雜因素的影響，確切結(jié)論仍需多中心大樣本的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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［2］Kay J，Chow W H，Chan TM，et al.Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary angiography and intervention：a randomized controlled trial［J］.JAMA，2003，289（5）：553-558.

［3］Yoshida S，Kamihata H，Nakamura S，et al.Prevention of contrastinduced nephropathy by chronic pravastatin treatment inpatients with cardiovascular disease and renal insufficiency［J］.J Cardiol，2009，54（2）：192-198.

［4］Chang T T，Gish R G，Hadziyannis S J，et al.A dose-ranging studyof the efficacy and tolerability of entecavir in Lamivudine-refractory chronic hepatitis B patients［J］.Gastroenterology，2005，129（4）：1198-1209.

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Com parative study of atorvastain and N-acetylcysteine on prevention of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention

XU Jie，CHEN Kui，SANG Haiqiang

（Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China）

Objective：To compare the protective effects of atorvastatin and N-acetylcysteine on prevention of contrast-induced nephropathy（CIN）after percutaneous coronary intervention（PCI）.M ethods：150 cases of coronary heart disease were random ly divided into three groups：atorvastain group，N-acetylcysteine group and control group.On the basis of the hydration therapy，the patients in Atorvastain group received atorvastatin 80 mg orally on the day before PCIand 40 mg orally after PCIonce a day for 3 days.The patients in N-acetylcysteine group received N-acetylcysteine 1 200 mg on the day before PCIand 1 200 mg after PCI twice a day for 3 days.Then the levels of Scr and incidence rate of CIN weremeasured and compared at24 hours，48 hours and 72 hours after contrast adm inistration between groups.Resu lts：The added value of Scr and the incidences of CIN in atorvastain group and N-acetylcysteine group were significantly lower than the control group（P＜0.05）.The added value of Scr and the incidence of CIN in atorvastain group was significantly lower than N-acetylcysteine group（P＜0.05）.Conclusion：Atorvastatin and N-acetylcysteine have a good preventive and protective effect on CIN after PCI，and the preventive protection of atorvastatin ismore obvious.

contrast-induced nephropathy；atorvastain；N-acetylcysteine

R 541.4

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.009

2014-08-06）