動態觀察血乳酸對膿毒性休克患者預后評估的價值

朱婉凌，王 敏，李 彤

（鄭州人民醫院 呼吸內科 河南 鄭州 450003）

動態觀察血乳酸對膿毒性休克患者預后評估的價值

朱婉凌，王 敏，李 彤

（鄭州人民醫院 呼吸內科 河南 鄭州 450003）

目的：探討動脈血乳酸和早期乳酸清除率對膿毒性休克患者預后的臨床意義。方法：對54例膿毒性休克患者分別于確診時、確診后6 h測定動脈血乳酸的濃度，計算早期乳酸清除率；以住院28 d患者是否存活為預后判斷的標準，將患者分為死亡組（22例）和存活組（32例）。以6 h乳酸清除率的高低分為3組，A組（乳酸清除率≤10％）、B組（乳酸清除率10％～30％）、C組（乳酸清除率≥30％），比較3組患者病死率。結果：存活組確診時、確診后6 h動脈血乳酸濃度低于死亡組，差異具有統計學意義（P＜0.05），B組、C組病死率低于A組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論：動態監測膿毒性休克患者動脈血乳酸變化具有重要的臨床意義，乳酸濃度高以及早期乳酸清除率低的患者病死率高預后差，早期乳酸清除率可作為判斷膿毒性休克患者預后的指標之一。

膿毒性休克；乳酸；乳酸清除率；預后

膿毒性休克是目前重癥醫學主要的死亡原因之一，也是重癥醫學面臨的重要難點。膿毒性休克由于有效的循環血量不足，導致組織缺血、缺氧、代謝紊亂。乳酸是體內無糖酵解的產物，在疾病狀態下，其產生的量與缺氧、低灌注及休克的嚴重程度密切相關，經過有效治療，危重癥患者體內乳酸會很快下降，故乳酸清除率的增加提示組織器官功能在改善，高乳酸清除率患者的存活率提高［1］。本文通過監測膿毒性休克患者動脈血乳酸水平和6 h乳酸清除率，探討其對膿毒性休克患者預后的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2013年8月鄭州人民醫院呼吸重癥監護室患者54例，診斷符合膿毒性休克標準［2］。其中男性32例，女性22例，平均年齡（62.35±15.52）歲。有明確的感染證據：細菌學檢查（血、中段尿、痰液或引流物培養陽性）和感染灶（胸片、彩超、CT等檢查）。感染部位包括：呼吸道感染 32例、膽道感染5例、腹腔感染2例、泌尿道感染10例，導管相關感染5例。以住院28 d患者是否存活將患者分為死亡組（22例）和存活組（32例）。比較兩組患者血乳酸水平和乳酸清除率水平。以6 h乳酸清除率的高低分為3組，A組（乳酸清除率≤10％）、B組（乳酸清除率10％～30％）、C組（乳酸清除率≥30％），比較3組患者住院期間死亡率。

1.2 動脈血乳酸水平測定和6 h乳酸清除率的計算分別于確診時、確診后6 h采用GEM3000型血氣分析儀分析測定動脈血乳酸濃度，乳酸清除率計算公式：6 h乳酸清除率=（確診時動脈血乳酸濃度-確診后6 h動脈血乳酸濃度）/確診時動脈血乳酸濃度×100％。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件包，定量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數比較采用t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血乳酸水平及乳酸清除率比較 死亡組確診時及確診后6 h血乳酸水平均高于存活組，6 h乳酸清除率低于存活組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血乳酸水平和乳酸清除率比較（±s）

表1 兩組血乳酸水平和乳酸清除率比較（±s）

注：與存活組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

/％存活組組別 n 確診時血乳酸/（mmol/L）確診后6 h血乳酸/（mmol/L）6 h乳酸清除率32 3.65±2.26 2.86±1.82 24.67±13.88死亡組 22 6.38±3.84* 5.47±4.37*11.52±10.91#

2.2 6 h動脈血乳酸清除率與病死率的關系 A組患者的病死率為70.1％，B組患者的病死率為40.0％，C組患者的病死率為18.2％。兩兩比較結果顯示，隨著6 h乳酸清除率降低，膿毒性休克患者病死率逐漸增高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 膿毒性休克患者不同乳酸清除率的預后比較（n，％）

3 討論

膿毒性休克是重癥醫學科的主要死亡原因之一，病死率為20％～63％，本研究樣本病死率為40.7％，與文獻報道的水平接近［2］。乳酸是無氧酵解的終產物，組織缺氧時，血乳酸的濃度升高，因此血乳酸水平可作為組織低灌注、細胞缺氧的指標。血乳酸水平反映細胞能量代謝和臟器功能狀態，與病死率和預后相關［3］。本研究數據顯示：存活組乳酸平均為（3.65± 2.26）mmol/L，死亡組平均為（6.38±3.84）mmol/L。存活組的乳酸水平低于死亡組，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。但對于危重癥患者來說，單純監測某個時間乳酸濃度不能客觀反映機體組織動態的氧合狀況、疾病的發展以及預后。研究證實，乳酸清除率與膿毒性休克的預后相關，是重要的治療指標［4］。其中早期（6 h）乳酸清除率是患者預后的獨立預測指標。膿毒性休克的治療主要為抗感染、抗休克、積極的液體復蘇，爭取在6 h內達到復蘇標準。如果搶救治療有效，組織灌注改善，動脈血乳酸濃度下降，乳酸清除率提高；反之，乳酸清除率持續偏低，提示組織灌注不足，氧合未改善，預后不良。本研究結果表明，早期乳酸清除率與膿毒性休克患者預后密切相關，A組患者的病死率為70.1％，B組患者的病死率為40.0％，C組患者的病死率為18.2％。乳酸清除率可作為膿毒性休克患者早期目標導向性治療的復蘇目標。

綜上所述，動脈血乳酸可預測膿毒性休克患者早期疾病的嚴重程度，早期、動態觀察動脈血乳酸水平及乳酸清除率對膿毒性休克患者的臨床療效、預后判斷提高有一定幫助。然而，本實驗樣本含量較少，且膿毒性休克對患者的損傷是動態級聯過程，影響患者預后的因素復雜，同時缺乏患者合并癥等因素對乳酸清除率的影響，因此結論存在一定局限性。

［1］陳芳，壽松濤.動態監測動脈血乳酸水平對膿毒癥患者危險分層的臨床意義分析［J］.中國全科醫學，2012，15（5）：580-583.

［2］Dellinger R P，Levy M M，Carlet JM，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2008，36（1）：296-327.

［3］管向東，寇秋野.感染性休克血流動力學的監測指標［J］.創傷外科雜志，2007，9（2）：97-99.

［4］Nguyen H B，Rivers E P，Knoblich B P，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32（8）：1637-1642.

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X2014.11.017

2014-06-18）