中國醫改進入深水區

蕭慶倫

哈佛大學公共衛生學院教授，美國科學院院士

中國從2009年啟動新醫改以來，取得了令世人矚目的效果，醫療保險已覆蓋96%的人口，世界上很少有國家在短期內能取得這樣的成就。此外，把村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院都建立起來，并且建立了基本藥物制度，這些成績大大提高了百姓就醫的可及性。但同時也應該看到，中國在推動公立醫院改革方面并沒有多大進展，醫患關系不斷惡化，這也是中國醫改面臨的問題。

國務院總理李克強曾說，中國醫改已進入深水區。這意味著，醫改已經走到非常困難之處，一不小心就可能觸礁。之所以這么說，有兩方面的原因：一是醫療體制的既得利益者已經受到沖擊，所以醫改推動起來非常困難;二是制度設計的難度越來越大，比如支付制度改革是一項非常復雜的系統工程。此外，如何把人的積極性調動起來，也是很難解決的。面對這些問題，醫療體制改革在加大力度的同時，一定要謹慎小心。

中國醫改旨在提供可負擔且公平的醫療衛生服務，而從目前出臺的政策文件來看，中國要走一條主要由私營市場來調劑的路。然而，如何把市場管好，則尚未出臺相關政策。醫療衛生市場相對于其他行業來說比較特殊，它容易產生嚴重的市場失靈。因為醫療服務領域存在信息不對稱，醫生可以要高價，并且誘導病人的需求。為此，政府需要有嚴格的規范，才能使得市場調節促進公共利益，否則，僅僅依靠市場調節就會導致嚴重的民生問題，最后的結局只能是富人有最貴的醫療，而窮人支付不起，不能實現人人享有基本醫療的目標，那將會徹底違背醫改的初衷。

國際上普遍認為，中國公立醫院不是真正意義上的公立醫院，而是公立的營利性醫院。很多公立醫院賺錢的方式不顧醫德的底線。這讓病人失去了對公立醫院和醫生的信任，減少了對他們的尊敬。這個問題十分嚴重，我尚未看到有哪個國家像中國一樣陷入這個深井。另外，大醫院院長和資深醫生在社會上都有一定的地位，甚至有左右政策制定的“本事”。只要這個強勢的利益集團不愿意改，改革就難于推動，我在世界上其他國家還未看到過這樣的現象，這也是中國最關鍵的問題。

中國醫改還有一個重要問題就是要提高患者的醫療素養。我覺得，中國的患者對醫療沒有明確的認識，他們覺得“醫療是萬能的，如果我生病，只要我找到好的醫生或者進了大醫院，我的病就可以被醫好。如果醫院沒把我治好，那就是醫生沒有對我盡職。”而實際上，醫療技術的發展還沒有到那個程度，并不是所有的疾病都是可以治愈的，但我很少在中國媒體上看到有人把這個情況解釋清楚。而在發達國家，這方面的知識與觀念已經普及得很徹底了。

針對目前局面，中國的醫改應該重點解決兩方面的問題，一是提高患者的醫療素養;二是重新制定詳細的醫改規則，要讓市場化進程有充足的依據可行，也讓既得利益者沒有縫隙可鉆。同時還要改革支付制度，從而改變大醫院院長和醫生的觀念和行為。

中國的醫保支付制度一直存在缺陷，這是導致“看病難、看病貴”的主要原因。大醫院愿不愿意減少醫療費用？如果減少費用的話醫院收入就會降低。在醫保支付制度上，醫療資源應該如何分配，是保大病還是保小病？醫保“福利包”的設計左右著資源的分配。目前中國三級醫院消耗了整體醫療費用的60%以上，這直接說明中國醫保在“福利包”的設計上出了問題。

中國目前的醫療定價很不合理，需要在很多方面做出重新調整以體現實際成本。世界各國的經驗證明，價格扭曲加按項目付費是最壞的支付組合，會引起醫生多做檢查、多開藥，追求最昂貴的而不是臨床最需要的診療項目。因而，需要對付費方式進行改革，廢除按項目付費，采用總額預付加上按績效獎勵的辦法。

事實上，醫療市場的合理資源配置應該形成公立醫院、民營非營利性和民營營利性這三類醫療機構并存的局面。英國、法國等歐洲國家以及中國香港地區，均是以公立醫院為主導的醫療市場。

現在中國的公立醫院改革出現了強大的阻力，還沒有找到一個合適的模式進行突破。如果公立醫院不改革，長此下去，醫保基金是難以維持的，且公立醫院的胃口會越來越大，吃掉百姓繳納的保費。當然，社保部門可以“保護”基金安全——苛扣醫院的錢，然后讓醫院從病人身上收更多的錢——那就不得不犧牲百姓的利益，如果任由這樣的惡性循環進行下去，看病難、看病貴的問題不可能得到解決。