活躍期和分娩前胎心監護圖形與新生兒預后關系的研究

翁僑 王志群 戴毅敏

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院婦產科，江蘇南京 210008)

電子胎心監護(electronic fetal heart monitoring , EFM)是了解胎兒宮內情況和胎兒儲備能力的重要方法。臨產后準確解讀胎心監護圖形，有助于對產程作出及時恰當的干預處理，為改善圍產兒預后及指導治療提供重要依據。

目前，產時胎心監護已得到廣泛應用，但關于活躍期及分娩前的胎心監護的判讀在國內尚無統一標準，且關于胎心監護圖形的比較亦少有研究。2008—2009年，美國兒童健康和人類發展研究所(National Institute of Child Health and Human Development，NICHD)及美國婦產科醫師學會(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)對胎心監護基本術語給出最新的解釋并建議使用三級判讀系統[1-2]。本研究以此為根據，分析了胎心監護圖形在活躍期和分娩前的差異以及其與新生兒預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月—2014年4月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院婦產科住院的產婦220例，均系單胎、頭位妊娠，無陰道分娩禁忌證，孕37～42周。220例產婦在產程中行剖宮產13 例，其中因產程停滯行剖宮產7例，因胎兒窘迫行剖宮產6例；其余207例經陰道分娩，其中具有完整胎心監護資料者181例。此181例產婦年齡21～38歲，平均(28.34±3.15)歲。

1.2 材料與儀器 應用深圳市科曼醫療設備有限公司生產的STAR5000D型胎兒監護儀對進入活躍期(宮口開3 cm)后的孕婦行持續電子胎心監護，記錄走紙速度1 cm/min，孕婦在監護時不應用特殊藥物，避免饑餓狀態。胎兒娩出后立即抽取臍動脈血，用美國雅培公司生產的i-STAT 1 MN300型微量自動血氣分析儀進行血氣分析，同時對新生兒進行Apgar 評分。

1.3 評價指標

1.3.1 胎心監護 按照2009年NICHD及ACOG指南，胎心監護三級分類系統如下：I類EFM指胎心基線為110～160次/min，基線變異為中度變異，無晚期減速及變異減速，存在或缺乏早期減速，存在或缺乏加速；III類EFM指胎心基線無變異，并伴有復發性晚期減速、復發性變異減速、胎心過緩(胎心基線< 110次/min)其中之一以及正弦波型；II類EFM指除I、III類以外所有其他類型的EFM。

EFM圖形的基本術語包括：宮縮頻率、胎心基線、胎心基線變異、胎心加速、胎心減速以及胎心率的變化趨勢。其中胎心減速包括早期減速、晚期減速、變異減速和延長減速。在胎心監護圖形的判讀中，還有一些特殊減速圖形，包括減速后加速、回復慢、肩型、非中度變異減速[3]。

胎心監護圖形以10 min為單位。若出現胎心減速，則給予吸氧，左側臥位，控制縮宮素的滴速，改善全身癥狀，適時行陰道檢查以排除臍帶脫垂并了解羊水狀況，及時處理。由具有一定臨床經驗的主治醫師對胎心監護圖形進行分類和分析，并由臨床經驗豐富的上級醫師予以審核。

1.3.2 分組 根據新生兒Apgar評分、臍動脈血PH值及新生兒重癥監護室(NICU)入住情況將產婦分為兩組，新生兒1 min Apgar評分≤7分、臍血PH<7.20、臍血堿剩余(BE)<-8、新生兒入住NICU的產婦作為新生兒不良預后組，其余產婦作為新生兒良好預后組。參照上述指標，對活躍期及分娩前1 h的胎心監護圖形進行對比分析,并比較新生兒預后不同的產婦在活躍期和分娩前1 h的胎心監護圖形，分析第二產程時限與新生兒預后的關系。

2 結 果

2.1 活躍期與分娩前1 h的胎心監護圖形比較 181例中未出現III類胎心監護圖形，分娩前1 h I類圖形所占比例為(21.02±26.64)%，低于活躍期I類圖形的比例(59.33±32.20)%，差異有統計學意義(P<0.05)； 分娩前1 h II類圖形比例(78.76±26.88)%高于活躍期(39.78±31.97)%，差異有統計學意義(P<0.05)；分娩前1 h出現特殊減速圖形(肩型、回復慢、減速后加速、非中度變異減速)的比例高于活躍期，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 新生兒不良預后組和新生兒良好預后組的一般資料比較 181例產婦中，納入新生兒不良預后組21例，預后組160例。兩組產婦的年齡、孕齡、新生兒體質量、妊娠合并癥和并發癥發生情況、活躍期時長以及第二產程時限差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 活躍期兩組的胎心監護圖形比較 在活躍期，新生兒不良預后組與新生兒良好預后組的I類及II類胎心監護時長，特殊減速圖形的出現情況均未見明顯差異(P>0.05)。見表3。

2.4 分娩前1 h兩組的胎心監護圖形比較 在分娩前1 h，新生兒不良預后組II類圖形時長明顯長于新生兒良好預后組，而I類圖形時長明顯短于新生兒良好預后組，差異有統計學意義(P<0.05)；新生兒不良預后組發生回復慢、非中度變異減速的比例高于新生兒良好預后組(P<0.05)；兩組出現肩型、減速后加速的比例無明顯差異(P>0.05)。見表4。

2.5 分娩前1 h II類時長及第二產程時限與新生兒預后關系的ROC曲線 分娩前1 h II類圖形時長與新生兒預后的ROC曲線下面積為0.646[95%置信區間(95%CI)： 0.544～0.748]；第二產程時長與新生兒預后的ROC曲線下面積為0.540(95%CI: 0.418～0.662)。見圖1。

表1 活躍期及分娩前1 h胎心監護圖形比較(n=181)

表2 兩組的一般資料比較

表3 活躍期兩組胎心監護圖形的比較 (n,%)

表4 分娩前1 h兩組胎心監護圖形的比較 (n,%)

圖1 分娩前1 h II類時長以及第二產程時限與新生兒預后的ROC曲線

3 討 論

產時連續胎心監護能夠提供胎心和宮縮的動態信息，有助于發現胎心聽診不能發現的問題[4]。但是，產時胎心監護的影響因素較多，目前對產時連續胎心監護和間斷聽診的選擇還有分歧[4]，國內尚無統一的評價和處理標準。2009年，NICHD和ACOG根據循證醫學證據提出三級胎心監護判讀系統以指導臨床處理[1-2]。目前已達成共識的是，胎心監護基線正常、變異正常、不存在變異減速或者晚期減速的I類胎心監護圖形反映胎兒酸堿狀態正常，預示良好的新生兒結局；胎心監護變異消失并伴有復發性晚期減速、復發性變異減速、胎心過緩中的一種或者正弦波型的III類胎心監護圖形反映胎兒酸堿平衡紊亂，預示胎兒缺氧，需立即采取措施，以改善胎兒預后。非I類、非III類的II類胎心圖形在臨床上很常見，卻與胎兒不良結局無確定關系，因此亦可稱其為不確定胎心監護圖形。Jackson等[5]對來自美國山間醫療中心的48 444例產時胎心監護圖形的分析顯示， I類、II類圖形出現比例為99.5%、84.1%， III類圖形僅為0.1%。本研究181例胎心監護圖形中，出現I類胎心監護圖形169例(93.37)%，出現II類胎心監護圖形159例(87.85%)，無III類圖形；新生兒不良結局21例，其余160例預后良好。由此可見，III類圖形比較罕見，而不能明確預后、需要持續監護、再次評估的II類圖形卻常見，因此研究II類圖形與新生兒預后的關系成為胎心監護圖形的判讀重點。

研究[5]發現，進入活躍期以后，尤其是臨近分娩前，II類圖形比例呈上升趨勢。整個產程中，I類圖形比例最高，為77.9%，II類圖形為22.1%，III類圖形為0.004%；但在臨近分娩前，II類、III類比例增加至39.1%、0.006%，I類比例則減少至60.9%，這可能與宮縮逐漸增強、胎頭下降容易造成胎心減速有關。本研究配對比較活躍期和分娩前1 h的胎心監護圖形發現，分娩前1 h較活躍期更多地出現II類圖形，分娩前1 h特殊減速圖形的病例也明顯多于活躍期，與既往研究[5]一致。

Jackson[5]等還發現，產程中II類圖形時長增加與新生兒不良預后相關。本研究對不同新生兒結局的兩組進行產程分期研究發現，在活躍期，新生兒不良預后組與新生兒良好預后組的各類胎心監護圖形并無明顯差別；但在分娩前1 h，不良預后組II類圖形時長明顯長于新生兒良好預后組，且分娩前1h不良預后組更容易出現胎心回復慢及非中度變異減速。因此推斷，活躍期胎心監護圖形對于新生兒預后的預測作用可能不大，而分娩前1 h II類胎心圖形時長的增加可能與不良新生兒結局相關，尤其是出現回復慢、非中度變異減速。Hamillton等[6]對3695例分娩前特殊減速胎心監護圖形的研究也發現，分娩前非中度變異減速可能與新生兒代謝性酸中毒相關。

本研究采用ROC曲線分析分娩前1 h II類圖形時長以及第二產程時長與新生兒預后的關系，分娩前1 h II類圖形時長預測新生兒預后的ROC曲線下面積為0.646(95%CI：0.544～0.748)；第二產程時長預測新生兒預后的ROC曲線下面積為0.540(95%CI：0.418～0.662)。Clark等[7]研究指出，II類圖形出現“中度變異或加速時”，顯著地反復減速達1 h、缺乏“中度變異或加速時”達30 min才需要處理，否則應“觀察”。 因此，需避免臨床上在II類圖形時長增加時過度處理的現象，但應重視并做好新生兒復蘇以及特殊治療的準備。

胎心監護對于判斷新生兒預后具有高敏感性，但是假陽性率較高，故應提高臨床醫師對胎心監護圖形的判讀水平，避免不必要的臨床干預。如胎心監護圖形不滿意時，應及時進行宮內復蘇，如吸氧、左側臥位、停止滴注縮宮素、改善全身癥狀等。應注意胎心監護的積累效應，一過性的異常圖形往往結局良好，結局不良者多伴有持續、反復異常圖形。判讀II類圖形需進行再分類分析，出現胎心加速或者胎心基線變異良好預示當前胎兒狀況良好，出現嚴重胎心過緩可能與不良結局相關，胎心基線變異差不一定預示結局不良；然而，II類圖形涵蓋種類較多，許多不典型圖形的意義還需進一步探討。

[1]Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines[J]. Obstet Gynecol , 2008, 112 (3): 661-666.

[2]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart monitoring: nomenclature, monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. [J]. Obstet Gynecol,2009,114 (1):192-202.

[3]Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, et al. Association of Atypical Decelerations With Acidemia[J]. Obstet Gynecol, 2012, 120 (6): 1387-1393.

[4]Alfirevic Z, Devane D, Gyte GM. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour[J].Cochrane Database Syst Rev, 2006, 3 (3):CD006066.

[5]Jackson M, Holmgren CM, Esplin MS, et al. Frequency of Fetal Heart Rate Categories and Short-Term Neonatal Outcome[J]. Obstet Gynecol,2011, 118(4): 803-808

[6]Hamilton E, Warrick P, O’Keeffe D. Variable decelerations: do size and shape matter? [J]. J Matern Fetal Neonatal Med 2012, 25 (6):648-653.

[7]Clark SL, Nageotte MP, Garite TJ,et al. Intrapartum management of category II fetal heart rate tracings: towards?standardization of care[J]. Am J Obstet Gynecol, 2013, 209(2): 89-97.