急性心肌梗死患者急診PCI術后無復流現(xiàn)象分析

孫婷婷 賀曉楠 張 城 陳 宇

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內科,黑龍江 齊齊哈爾 161000)

急性心肌梗死(AMI)是冠心病患者嚴重的心臟事件，易導致心臟驟停和致命性的心律失常，甚至猝死。早期、迅速、完全地開通冠狀動脈閉塞血管，恢復心肌血流再灌注是治療的關鍵。目前大量臨床研究表明直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)對AMI患者再灌注有較好的效果〔1〕。雖然經(jīng)有效的PCI后早期開通了梗死相關動脈，但仍有部分患者出現(xiàn)了無復流(NR)現(xiàn)象，嚴重影響著患者的預后〔2,3〕。本研究通過對AMI患者行急診PCI治療前的多項臨床指標進行評估，探討NR發(fā)生的相關危險因素，為預防NR的發(fā)生、提高急診介入治療臨床療效提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院自2011年3月至2013年7月319例經(jīng)急診PCI的AMI病人的臨床和冠脈造影資料，均符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2009》中急診PCI的適應證，NR的診斷標準為梗死相關動脈在球囊充分擴張或植入支架后前向血流達心肌梗死溶栓治療(TIMI)2級及以下。其中冠脈造影NR病人43例，男29例，女14例，平均年齡(67.8±7.4)歲。其余276例急診PCI冠脈前向血流TIMI 3級的病人為正常血流組，男179例，女97例，平均年齡(65.8±8.1)歲。兩組患者平均年齡、性別、有高血壓、糖尿病病史方面無顯著差異(P>0.05)。而在有高血脂、梗死前心絞痛病史及心功能方面差異顯著(P<0.05)。見表1。

1.2方法 患者入院確診為AMI后，即刻床旁抽靜脈血，化驗白細胞計數(shù)(WBC)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、血漿基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、肌鈣蛋白I(cTnI)。立即口服腸溶性阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。采用股動脈或橈動脈入路，按照常規(guī)技術完成急診冠脈造影和PCI，術后給予低分子肝素皮下注射5 000 U，2次/d，持續(xù)5～7 d。同時服用腸溶阿司匹林、氯吡格雷。患者平均年齡、性別、有高血壓、糖尿病病史方面無顯著性差異(P>0.05)。而在有高血脂、梗死前心絞痛病史及心功能方面具有顯著性差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)〕

1.3觀察指標 (1)性別、年齡、有無高血壓、高脂血癥、糖尿病病史及梗死前心絞痛(指在AMI癥狀開始前48 h內發(fā)生的心絞痛)。(2)根據(jù)Killip分級判定心功能級別。Killip分級標準：Ⅰ級：沒有心功能不全的征象，肺部無啰音；Ⅱ級：輕度心功能不全，可有S3奔馬律，肺淤血表現(xiàn)，肺內可聞及濕啰音，但小于一側肺的50%；Ⅲ級：有較重的急性左心衰竭和肺水腫的表現(xiàn)，濕啰音大于一側肺的50%以上；Ⅳ級：有心源性休克。(3)WBC計數(shù)、CK-MB水平、MMP-9、hs-CRP及cTnI濃度。

2 結 果

兩組生化指標比較 NR組患者WBC計數(shù)、CK-MB、MMP-9、hs-CRP和cTnI水平均高于正常血流組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組生化指標的比較

3 討 論

NR現(xiàn)象是指AMI患者急診PCI治療后，雖然梗死相關動脈已開通，但心肌仍無灌注或灌注不良。相關文獻報道的其發(fā)生率為0.6%～33.6%，本研究與其他的研究相符。NR的發(fā)生原因和參與機制還不完全清楚，但其結局呈現(xiàn)嚴重的微血管損傷或微循環(huán)功能障礙已被公認。具體機制可能包括：心肌細胞腫脹壓迫微血管；白細胞黏附和積聚、血小板聚集可以形成微血栓，阻塞毛細血管；自由基損傷；脂質、碎片等阻塞血管；毛細血管痙攣和功能失調等〔4,5〕。

近年來有研究〔6〕結果顯示，缺血時間、缺血程度、梗死面積、再灌注時間的長短、糖尿病、高脂血癥均是NR的相關因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈內有大的、富含脂質的斑塊, 血糖升高, 高膽固醇及高甘油三酯和低密度脂蛋白的患者, 有較高的NR發(fā)生率。而梗死前心絞痛可抑制急診PCI時NR的發(fā)生，維持缺血心肌組織微循環(huán)結構和功能的完整性，減少梗死范圍，促使左室功能恢復。

NR患者一般心功能分級較高，說明心肌損害嚴重，梗死或瀕臨壞死的心肌范圍廣泛，不僅可以阻礙缺血區(qū)域正常心肌血流的恢復，還易損傷缺血心肌組織的微循環(huán)結構，使瀕臨壞死的心肌范圍擴大，加重心室舒縮功能不全。而缺血再灌注過程可激活炎癥反應，使梗死區(qū)的微血管充血，涌入大量中性粒細胞，導致微循環(huán)血管堵塞。動物實驗表明缺血的心肌再灌注時中性粒細胞和血小板可以造成冠狀動脈微循環(huán)毛細血管的栓塞，從而造成NR、梗死區(qū)域擴展、室性心律失常甚至心力衰竭〔2〕。再灌注心肌內，由活化的中性粒細胞釋放的細胞因子，如血栓素A2和活性氧簇(ROS)會加劇內皮細胞的活化，促進血管收縮和氧化應激〔7〕。近來研究顯示〔8～10〕, AMI直接PCI后發(fā)生NR現(xiàn)象可能和一些炎癥因子、MMPs有關，其中MMP-9在血管重塑和斑塊破裂過程中發(fā)揮著重要作用，它不僅影響斑塊的穩(wěn)定性，而且參與冠心病及心肌梗死后心肌重構的發(fā)生及過程。本研究結果提示NR多發(fā)生于心肌梗死面積較大及心功能不全者，同時也提示炎癥反應可能參與NR現(xiàn)象的發(fā)生過程。因此，PCI術前聯(lián)合血漿MMP-9、hs-CRP及cTnI水平檢測對預測PCI術中NR的發(fā)生可能具有重要的臨床價值。

綜上所述，AMI患者急診PCI后發(fā)生NR是多因素聯(lián)合作用的結果。因此，通過分析與NR發(fā)生相關的系列危險因素，依靠可以準確診斷NR的多種方法，可以進一步降低心肌再灌注后NR的發(fā)生，改善患者的預后。

4 參考文獻

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