老年股骨干骨折患者采用髓內釘擴髓與不擴髓治療的比較

徐九峰 李冬梅 李玉祥 艾 民

(首都醫科大學延慶教學醫院創傷骨科，北京 102100)

股骨干骨折在臨床上常見，約占全身骨折的6%〔1〕。交鎖髓內釘技術通過近端及遠端插入螺絲釘固定，能有效控制股骨近、遠端的骨干骨折重疊、旋轉移位，適用于從股骨轉子下至股骨髁上各種類型骨折〔2〕。依據目前研究表明交鎖髓內釘具有防止骨折處短縮、旋轉、側方移位，且固定穩固，利于早期關節功能鍛煉及負重等優勢，其在治療股骨干骨折方面有獨特的優越性，受到骨科醫生的普遍重視〔3〕。本文旨在比較老年人股骨干骨折采用髓內釘擴髓與不擴髓治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年4月至2013年8月，確診為股骨干骨折老年患者49例。擴髓組患者24例，男18例， 女6例，平均年齡(56.8±3.7)歲，非擴髓組患者25例，男18例，女7例，平均年齡(64.2±6.1)歲；骨折入院時間6 h～7 d。

1.2手術方法 術前行常規檢查，肢體用夾板臨時固定；術前靜脈予以預防感染治療，依據損傷情況給予抗休克、脫水、止血等對癥處理，待患者生命體征平穩后行骨科手術。術中患者仰臥位，給予硬膜外或全身麻醉后，沿骨折端為中心取一前外側弧形切口，暴露骨折端； 患肢屈髖45℃，屈膝90℃，取髕腱內側縱行切口，長約5 cm，向外側牽開或縱行劈開髕腱，暴露脛骨結節上端，選取脛骨結節與脛骨髁間插入點，用開口器鑿一骨窗，根據骨折情況選擇擴髓或者不擴髓。擴髓組采用髓內釘直徑平均10 mm(9～ 11 mm)，非擴髓組平均直徑9 mm(8～11 mm)。依據X線片脛骨長度及髓腔最窄處長度，選取合適的交鎖髓內釘，連接打入器后，將髓內釘套上導針逐漸打入脛骨骨髓腔至骨折近端，并在X線透視下將骨折整復后， 將髓內釘打入骨折遠端，在透視下觀察髓內針位置合適后，連接定位瞄準裝置，并在對應位置作皮膚小切口，鉆孔，依次將鎖釘擰入骨折遠近端，以實施靜力交鎖。

1.3術后處理 術后常規靜脈應用抗生素2～3 d預防感染。如開放性骨折，切口內應放置引流條24～48 h。術后疼痛減輕即可進行患肢股四頭肌及膝、踝關節屈伸練習。依據骨折的類型及穩定性確定下床活動時間。骨折愈合后即可取出內固定。

1.4統計學分析 計量資料組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術時間和出血量的比較 與非擴髓組〔(109.7±3.6)min,(189.4±5.3)ml〕比較，擴髓組患者手術時間長〔(142.3±9.8)min〕、出血量多〔(283.5±10.1)ml〕(P<0.01)。

2.2兩組患者肢體關節功能恢復率、手術感染率、手術中意外發生情況和臨床愈合時間的比較 兩組患者在肢體關節功能恢復率、臨床愈合時間差異不顯著(P>0.05)。在手術感染率及手術中意外發生情況差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 擴髓與非擴髓術肢體關節功能恢復率、臨床愈合時間、感染率及手術中意外發生情況的比較(n=49)

3 討 論

目前國內外學者對是否采用擴髓術仍有爭議，部分學者認為使用非擴髓髓內釘簡化了手術步驟，減少了擴髓造成的對血供的破壞，避免了因擴髓產熱造成的骨壞死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影響〔4〕。而擴髓術增加了髓內釘與骨的接觸面積，選用了直徑較大的髓內釘，抗彎性能強，有效對抗內收肌群的強大收縮力，明顯減低主釘斷釘率，而且遠端鎖釘斷釘率也較不擴髓者明顯降低〔5〕。有學者〔6〕報道一組擴髓的遠端鎖釘斷釘率為9%，不擴髓的為29%；擴髓后散布于骨折端的血腫中的碎骨屑將增加骨形成因子，有促進及誘導成骨的作用，可縮短骨折的愈合時間；擴髓后釘打入的型號容易確定(直徑減少1 mm)，不存在術中釘滯留于髓腔狹窄處進退兩難的問題。最近一些研究結果〔7〕表明，無論使用擴髓還是不擴髓髓內釘，其結果都會導致骨皮質血供的損害，但對長骨干骨皮質血供的長遠影響無明顯差別，適度的擴髓對皮質骨的長遠血供影響不大，6～8 w內即可重建骨皮質血供。

擴髓對患者也存在潛在危險，髓腔內壓的顯著升高及骨髓碎片進入靜脈循環也可導致脂肪栓塞綜合征、呼吸窘迫綜合征(ARDS)及猝死〔8〕。正因為這樣，非擴髓釘特別適宜肺部有合并傷的股骨干骨折、多發創傷、全身情況較差或骨質疏松的老年患者，防止這些并發癥的發生尤為重要，這些因素促進了非擴髓釘的應用。本研究提示，這是對老年股骨干骨折患者術式的優勢所在。手術時間的減少歸功于手術步驟的減少，包括擴髓本身，當使用擴髓釘時，先要將導絲穿過斷端，髓腔要用不同直徑的擴髓器依次擴髓。而不擴髓時，當髓腔暴露出來后，可直接將髓釘插入骨折近端以幫助骨折復位。非擴髓釘失血少，失血量不同源于在擴髓過程中髓腔血管的破裂、 擴髓手術時間長也有關系。

4 參考文獻

1劉 寧,查振剛.交鎖髓內釘在股骨干骨折中的應用〔J〕.暨南大學學報(自然科學與醫學版),2002;23(6):81-4.

2江海平.逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折〔J〕. 中國骨與關節損傷雜志, 2005;20(1):56-7.

3孫 林,劉興華,王雪松,等.帶鎖髓內釘治療新鮮四肢長骨干骨折1224例療效分析〔J〕.中華骨科雜志, 2005;25(4):129-35.

4沈家秦,樊 恒,李金柏,等.小切口逆行交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折〔J〕.中國骨與關節損傷雜志, 2006;21(7):575-6.

5石英杰,李士春,楊 濤.帶鎖髓內釘內固定治療股骨干骨折52例臨床分析〔J〕.中國骨與關節損傷雜志, 2003;18(7):476-8.

6Heim D,Schlegel U,Perren SM.Intramedullary pressure in reamed and undreamed nailing of the femur and tibia: an in vitro study in intact, human bones〔J〕.Injury,1993;24(3):53-5.

7唐杞衡，姜保國.髓內針對長骨干骨皮質血供的影響〔J〕.中國矯形外科雜志, 2001;8(4):390-1.

8Keating JF, Obrien PJ, Blachut PA,etal. Lock ingintramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft〔J〕. J Bone Joint Surg(Am), 1997;79(6): 334-41.