帕瑞昔布鈉與曲馬多用于急性腰椎間盤突出癥鎮痛的效果比較

吳 彬 周澤軍 劉小男 孫 琳

(重慶醫科大學附屬第一醫院麻醉科,重慶 400016)

腰椎間盤突出癥疼痛的非手術治療主要包括物理療法和藥物治療，如何選擇合適種類的鎮痛藥物，對緩解急性發病期疼痛極為重要。疼痛是機體在受到傷害性刺激后產生的一種保護性反應，是由疼痛感受器、傳導神經和疼痛中樞共同參與的生理防御機制。曲馬多鎮痛作用強，呼吸抑制作用輕微，無平滑肌副作用，無成癮性，已被廣泛應用于急性腰椎間盤突出癥的鎮痛；帕瑞昔布鈉是一種新型注射用選擇性環氧化酶(COX)-2受體抑制藥，能對急性疼痛提供有效的鎮痛，且有不良反應少等優點。本研究比較帕瑞昔布鈉與曲馬多用于急性腰椎間盤突出癥的鎮痛效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1對象 選擇在本院住院治療的急性腰椎間盤突出癥患者60例，年齡30～65歲，男36例，女24例，體重45～70 kg，隨機分為帕瑞昔布鈉組(P組)和曲馬多組(T組)，每組30例。兩組患者年齡、體重等一般資料差異無統計學意義。

納入標準：入院時表現為急性神經根炎的癥狀，即腰痛伴下肢放射痛、活動受限、下肢麻木無力、腰部活動受限、咳嗽和排便時疼痛。均有臨床癥狀、體征：患側直腿抬高試驗陽性和伴有肌力、感覺、反射方面的異常；通過CT掃描或MRI檢查確診為腰椎間盤突出癥。排出標準：伴有其他嚴重的軀體性疾病；既往有慢性疼痛史或藥物及酒精濫用史；有精神疾病或家族史；初中以下文化程度。

1.2鎮痛方法 P組在患者入院后2 h肌肉注射用生理鹽水稀釋至4 ml的帕瑞昔布鈉40 mg，隨后肌注40 mg/12 h，持續24 h。T組在患者入院后2 h肌肉注射曲馬多注射液2 mg/kg，隨后肌注2 mg·kg-1·12 h-1，持續24 h。

1.3觀察指標 用藥前，首次用藥后30 min、2、6、12、24、48 h對患者進行疼痛視覺模擬評分(VAS)，0分表示無痛，10分為劇痛。同時記錄患者用藥后是否出現各種不良反應(惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等)。

2 結 果

2.1兩組不同時間點VAS評分比較 與用藥前相比，兩組患者首次用藥后30 min、2、6、12、24、48 h VAS 降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與T組相比，P組患者用藥前、首次用藥后30 min、2、6、12、24 h VAS差異無統計學意義(P>0.05)。與T組相比，P組患者首次用藥后48 h VAS降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者用藥前后各時點的VAS評分

2.2兩組用藥后不良反應觀察 與P組相比，T組患者用藥后惡心(6 vs 1例)、嘔吐(3 vs 0例)、頭暈及嗜睡(3 vs 0例)等不良反應率增高(P<0.05)。

3 討 論

多數學者認為神經根的炎癥是引起疼痛的主要原因，治療的關鍵在于消除神經根的炎癥水腫。因此，減輕壓迫、消除水腫、抑制自身免疫反應炎癥是早期保守治療腰椎間盤突出癥的關鍵〔1，2〕。目前腰椎間盤突出癥的治療方法可分為保守治療、微創介入治療和手術治療。傳統的后路全、半椎板切除摘除椎間盤髓核手術對腰椎三柱結構的完整性有不同程度的損害，對腰椎穩定性有一定影響。因此，絕大多數患者會采用鎮痛藥物的保守治療〔3〕。緩解疼痛的藥物按其藥理作用及作用機制可以分為兩大類：一是作用于中樞神經系統，選擇性地消除或緩解痛覺，這類藥物為鎮痛藥，多用于劇痛；二是具有鎮痛、解熱、抗炎作用的非甾體抗炎藥(NSAIDs)，對各種鈍痛(如頭痛、牙痛等)有效。目前椎間盤突出癥保守治療多采用NSAIDs，其中COX-2抑制劑具有良好的鎮痛作用，且很少引起胃腸道、腎、血小板和肺的典型不良反應。

帕瑞昔布鈉可有效抑制外周和中樞COX-2的表達，減少前列腺素合成，抑制痛覺超敏，提高痛閾，達到鎮痛的目的。單劑量和多劑量帕瑞昔布在臨床各科手術后均具有明顯鎮痛作用〔4〕。帕瑞昔布鈉起效快且鎮痛作用持久，單次靜脈注射40 mg后7～13 min出現鎮痛作用，2 h內達最大效果，單次給藥后止痛時間>6 h〔5,6〕。本研究結果提示，患者在靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg、30 min即出現明顯鎮痛作用，40 mg/12 h用藥量可保證鎮痛作用持續。

曲馬多是弱的阿片類中樞性鎮痛藥，可增強中樞神經系統對疼痛下行傳導的抑制作用，且無平滑肌副作用，無成癮性，是急慢性疼痛常用的藥物，已廣泛應用于中重度疼痛的治療〔7〕。本研究結果顯示靜脈注射曲馬多2 mg/kg能取得靜脈注帕瑞昔布鈉40 mg相當的鎮痛效果，但停藥后鎮痛作用持續時間較帕瑞昔布鈉短。這可能與曲馬多只能達到緩解疼痛的作用，而不能使椎間盤突出導致的炎癥反應迅速減輕有關系。本研究還發現應用曲馬多后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應發生率較帕瑞昔布組高。

綜上所述，帕瑞昔布鈉和曲馬多用于急性腰椎間盤突出癥鎮痛效果相近，但帕瑞昔布鈉鎮痛持續時間更長、不良反應發生率低，具有更好的安全性。

4 參考文獻

1秦海江,郭 鈞,陳仲強. 腫瘤壞死因子在腰椎間盤突出癥中的作用〔J〕.脊柱外科雜志,2004；2(6):367-9.

2Burke JG，Watson RW，Conhyea D，etal.Human nucleus pulposis can respond to a pro-inflammatory stimulus〔J〕.Spine，2003;28(24):2685-893.

3胡有骨.腰椎間盤突出癥〔M〕.北京:人民衛生出版社，1985:214-21.

4Malan TP Jr,Marsh G,Hakki SI,etal. Parecoxib sodium,a parenteral cyclooxygenase 2 selective inhibitor,improves morphine analgesia and is opioid-sparing following total hip arthroplasty〔J〕. Anesthesiology，2003;98(4):950-6.

5Reuben SS,Ekman EF,Raghunathan K,etal. The effect of cyclooxygenase-2 inhibition on acute and chronic donor-site pain after spinal-fusion surgery〔J〕. Reg Anesth Pain Med，2006;31(1):6-13.

6Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,etal. Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery〔J〕. Am J Orthop (Belle Mead NJ)，2002;31(6):336-43.

7劉朝敏,孫來保,劉克玄,等.曲馬多在硬膜外嗎啡自控鎮痛中平衡應用的價值〔J〕.臨床麻醉學,2002；18(4):220.