終末期腎病維持性血液透析患者生存率和死亡的影響因素

張 超 胡 昭 董 帥

(山東大學齊魯醫院腎內科，山東 濟南 250012)

終末期腎病(ESRD)通常是指病患雙腎功能產生慢性及不可逆衰竭，進入尿毒癥期，通過診斷之后實施了90 d以上規律型透析治療或是腎臟移植術治療。ESRD發病率>1/10萬，對病患身體健康及生命安全造成嚴重威脅〔1〕。有報道〔2〕表明，維持性血液透析(MHD)是目前對ESRD疾病最為廣泛的替代治療方案。MHD是指以血液透析(HD)或是腹膜透析對病患生命加以延長的一種過渡方法。近些年來，伴隨醫療技術不斷發展，HD亦日趨成熟，ESRD病患行MHD的生存率顯著提升。本文擬通過研究ESRD病患行MHD療法的生存率以及死亡的相關因素進行臨床觀察分析。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取2007年1月至2012年12月于我院120例ESRD病患接受MHD療法治療，其中男61例，女59例。年齡58～82〔平均(66.4±7.2)〕歲；其中<50歲53例，≥50歲67例。入選標準〔3〕中含慢性型腎小球腎炎60例，糖尿病腎病(DN)42例，高血壓腎病8例，多囊腎5例，慢性間質型腎炎5例。

1.2研究方法 選擇Fresnius4008B及BRAUNDialog型透析機，以及聚砜膜(即膜面機1.2 m2)，以碳酸鹽透析液實施。血流速180～250 ml/min，而透析液流速500 ml/min，對病患透析約2～3次/w，4 h/次。透析方式主要含HD、透析濾過(HDF)、透析灌流(HDP)等。依據原發病、年齡以及是否死亡等情況分別分組。每個月內電話隨訪1次，每3個月實施家庭隨訪1次。調查病患死亡率情況及死亡原因。

1.3檢測指標 測定病患血紅蛋白(Hb，以Hb儀檢測，血紅蛋白檢測試劑盒測試)、以全自動生化分析儀及相應試劑盒檢測血糖(Glu)、尿素氮(Urea)、血清肌酐(Cr)血清清蛋白(Alb)、血清磷(P)、血清鈣(Ca)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)以及低密度脂蛋白(LDL)。

2 結 果

2.1各組病患原發病及生存率對比 DN組的3年生存率顯著低于慢性型腎小球腎炎組(均P<0.05)，與其他各組相比，差異雖不顯著，但3年生存率最低。DN組的5年生存率均顯著低于慢性型腎小球腎炎組、高血壓腎病組、多囊腎組、慢性間質型腎炎組(均P<0.05)。此外，DN組的1年生存率與其他各組比較，以及其他各組間的兩兩比較，差異均不顯著(P<0.05)。見表1。

2.2不同年齡組病患的生存率對比 年齡<50歲組的3年生存率、5年生存率均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.3ESRD病患接受MHD療法的死亡因素分析 結果顯示死亡的影響因素主要包括年齡、舒張壓、收縮壓及糖尿病的患病率和HD時長，以及Hb、Glu、Alb和HDL等。見表3。

2.4死亡因素Logistic回歸性分析 收縮壓、年齡、Glu、Alb均為ESRD病患死亡的獨立性危險因素(均P<0.01)。見表4。

2.5體質量指數(BMI)及Alb與病患死亡率的相關性分析 根據Spearman法分析后可知，BMI值及Alb與病患死亡率均呈顯著負相關(r=-0.352，-0.397，均P<0.05)。

表1 各組病患原發病及生存率對比〔n(%)〕

表2 不同年齡組病患的生存率對比〔n(%)〕

表3 ESRD病患接受MHD療法的死亡因素分析

表4 死亡因素Logistic回歸分析

3 討 論

在臨床上，對于ESRD病患而言，可以通過明確MHD治療對患者死亡的相關影響因素加以總結，從而采取積極、有效措施提升病患生存率以及生存質量。曲文勇等〔4〕表明，年齡和原發病等因素均可對病患生存情況產生影響，預示著可由此方向加以探索分析。

本研究中，DN組病患的3～5年生存率明顯下降，與王鴻等〔5〕報道一致，這可能是因為無糖透析時，病患機體葡萄糖丟失較為嚴重，容易形成低血糖反應。而低血糖與低血壓同時存在，回輸鹽水時，既增大了容量負荷，又稀釋了血糖，從而危及病患生命〔6〕。因此，在透析時，需關注病患低血糖情況，一經發現需立刻靜注50%葡萄糖以緩解其癥狀。而其他各組間的生存率在1～5年內并無顯著差異，這亦符合周曉容等〔7〕報道的在以MHD療法治療ESRD時，原發病癥中DN應重點關注的結論。在不同年齡組生存率方面，本研究結果符合湯穎等〔8〕報道結果，這可能是高齡病患有程度各異的多器官功能性下降和心腦血管類疾病發病率上升等特點造成〔9〕。此外，高齡病患接受MHD前的ESRD病程比較長，且營養狀態較差，可能含有其他并發癥，均會導致年齡大者生存率較低〔10〕。

本文還發現，ESRD病患接受MHD療法后死亡的影響因素。與尹秀娟〔11〕的結果一致。而進一步以Logistic回歸性分析后表明，收縮壓和年齡，Glu及Alb均為ESRD病患死亡的獨立性危險因素。符合王莉君等〔12〕報道的年齡越大，收縮壓越高，Glu水平越高，而Alb水平越低者，死亡率明顯增大這一結論。此外，BMI及Alb與病患死亡率均呈負相關，與Misra等〔13〕有關報道一致，造成上述結果的原因可能是Alb水平可較好地顯示病患營養水平，其水平上升可明顯改善MHD病患存活率。Alb為炎癥指標，營養欠佳及炎癥癥狀通常同時存于MHD病患機體，經過多種生化反應，最終導致低TC、肌酐、半胱氨酸類血癥等現象，最終增加死亡率〔14〕。而BMI方面，肥胖對于生存的影響可能因病患腎功能水平變化而改變，在非慢性腎病病患中，肥胖對于代謝產生的有害影響顯著優于其保護性影響；但在中度慢性腎病病患中，有害影響和保護性影響中和；而在尿毒癥病患和透析病患中，保護性影響優于有害影響。簡言之，肥胖對于病患存活率變化的影響可能依賴其腎臟的功能性水平情況〔15〕。在血壓方面，Cui等〔16〕認為，嚴重低血壓可降低重要器官的灌流量，較高血壓則可能致使血管損壞和出血等癥狀。Hatamizadeh等〔17〕對于17 000例MHD病患研究后發現，透析前病患收縮壓上升和死亡率增大間有一定聯系，這與本文研究結果一致。在TC方面，吳千麗〔18〕研究發現，降低TC干預可顯著改善病患存活情況，這亦顯示TC因素與ESRD病患接受MHD療法后的存活率有一定聯系。衛諾等〔19〕進一步表明，HDL水平在此期間可發揮重要作用。

ESRD病患常有凝血纖溶性異常和高血壓動脈硬化，以及微血管病變，此類因素均可導致心腦血管疾病，加之尿毒癥后期病患可能會產生心肌間質性纖維化及左室肥厚，還可導致冠脈儲備能力下降，透析時病患血流速度較快，而心肌耗氧上升等癥狀，極易導致心肌損傷〔20,21〕。因此在治療ESRD時在行MHD療法的基礎上，仍需積極預防和治療原發病以及并發癥，控制高血壓，以提升生存率。

綜上，ESRD病患行MHD的生存率受年齡、原發病類型及營養情況等因素影響。在臨床治療時應重點關注。

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