老年膿毒癥患者N末端腦利鈉肽前體與前腎上腺髓質素監(jiān)測的臨床意義

劉莉莉 紀 慧 賈 燕

(泰山醫(yī)院,山東 泰安 271000)

膿毒癥是感染引起的一種嚴重的全身炎癥反應綜合征(SIRS),嚴重膿毒癥可以引起多器官障礙綜合征(MODS),是導致患者死亡的主要原因。有學者提出將N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)和前腎上腺髓質素(pro-ADM)水平作為膿毒癥的一種監(jiān)測指標,評估膿毒癥的預后。本研究探討膿毒癥患者血漿NT-proBNP和pro-ADM水平的意義及與預后的關系。

1 資料與方法

1.1對象 入選2011年1～11月我院ICU住院的膿毒癥患者22例，膿毒癥診斷根據(jù)國際膿毒癥會議制定的標準〔1〕。其中男13例，女9例；年齡60～93〔平均(74±6)〕歲;其中肺部感染9例,腹腔感染3例，急性化膿性膽管炎2例，糖尿病酮癥酸中毒合并感染3例、嚴重創(chuàng)傷1例、重癥胰腺炎合并感染2例，尿路感染1例，血源性感染1例。同期普通病房一般感染患者(存在感染而未發(fā)生膿毒癥)24例，其中男14例，女10例，年齡62～90〔平均(76±5)〕歲;其中支氣管炎10例、腸道感染6例、膀胱炎4例、急性胃炎2例，急性膽囊炎2例。同期健康療養(yǎng)病人22例為正常對照組，年齡65～85〔平均(75±8)〕歲。膿毒癥組與一般感染組及正常對照組的性別、年齡分布統(tǒng)計學上均無差異性(P>0.05)。剔除病例：既往有慢性心力衰竭、慢性腎功能不全、肝臟疾病、惡性腫瘤及自身免疫性疾病者；近期(7 d)內有以下引起心肌損傷標志物升高原因者：急性冠狀動脈綜合征、急性心力衰竭、心胸外科手術、胸外心臟按壓、除顫、直流電復律等；入院時行心臟超聲(UCG)檢查其中LVEF<40%(LVEF值<40%視為左室收縮功能異常)的患者。所有患者或家屬均簽署知情同意，實驗設計通過醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2方法 每天評估患者的生命體征，臨床狀況及急性生理學與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)。膿毒癥組在清晨靜息狀態(tài)下采第1、2、3天及轉出ICU當天靜脈血3 ml送檢。一般感染組采第1、2、3、7天靜脈血，同時留取正常對照組22例血樣標本，應用美國博適(Biosite)Triage診斷儀熒光免疫測定法檢測NT-proBNP。采用放射免疫分析法測定pro-ADM試劑盒為美國Phoenix Pharmaceuticals 公司。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件單因素方差分析，方差不齊者先行變量變換后再行組間兩兩比較和LSD-t檢驗。

2 結 果

膿毒癥組血漿NT-proBNP，pro-ADM水平及APACHEⅡ評分較一般感染組均明顯升高(P<0.05);膿毒癥組血漿NT-proBNP，pro-ADM水平及APACHEⅡ評分較正常對照組均明顯升高(P<0.05)。一般感染組與正常對照組比較NT-proBNP 及pro-ADM水平比較無顯著差異(P﹥0.05)，見表1。

表1 3組血漿NT-proBNP、pro-ADM水平及APACHEⅡ評分改變

3 討 論

NT-proBNP的內分泌活性包括利鈉、利尿、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等〔2〕。目前被認為是機體進行自身調節(jié)的一種保護性機制，被稱為“心臟負荷應急救援分子”。老年人因其心血管系統(tǒng)的病理生理改變，許多患者有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肺病、慢性腎功能不全等基礎疾病，造成其心臟儲備功能的嚴重下降，致使老年人對膿毒癥等應激反應性降低而易于發(fā)生泵衰竭。膿毒性休克時循環(huán)中存在的心肌抑制物質、心肌受體的改變導致心肌抑制、心肌細胞內游離鈣穩(wěn)態(tài)失衡和缺血/再灌注損傷，及在休克后期和嚴重低血壓時心肌灌注不足等原因使泵衰竭加重，導致血漿(BNP)水平急劇上升〔3〕。近來的新技術使人們認識到膿毒性休克時循環(huán)中存在的炎癥因子如腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、-6、-18被證實為直接刺激NT-proBNP產生，介導基因的表達〔4，5〕。血管活性物質如血管加壓素和內皮素在膿毒癥時過度產生也刺激生成NT-proBNP，近期研究表明膿毒癥與NT-proBNP之間的聯(lián)系是復雜的。NT-proBNP在調節(jié)炎癥介質方面起重要作用，可誘導炎性細胞產生ROS,RNS,白三烯B4PGE2，也調節(jié)IL-10、-12〔6〕。Rivers等〔7〕分析了252例嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者發(fā)現(xiàn)BNP>210 pg/ml明顯與預后相關，病死率增加(敏感性79%，特異性59%)，BNP水平升高，病死率增加。

腎上腺髓質素(ADM)是一種新的舒血管活性多肽，正常情況下人體的血液中存在微量的ADM，主要來源于血管內皮細胞和平滑肌細胞，其中內皮細胞占主導地位。目前發(fā)現(xiàn)ADM有抗感染和炎癥調節(jié)的作用。但ADM生成后迅速從循環(huán)中清除，使它的檢測成為難題。近來，更為穩(wěn)定的pro-ADM引起了膿毒癥領域的興趣〔8，9〕。作為降鈣素基因家族的成員之一，pro-ADM能有效地抑制局部致病菌，可以降低炎癥因子IL-1、TNF-α、TNF-β的釋放〔10〕。在膿毒癥期間，由于細菌性內毒素和促炎因子的調節(jié)使 ADM 得到廣泛的合成和表達，pro-ADM呈劑量依賴性抑制肺泡巨噬細胞分泌中性粒細胞趨化因子。內皮生長因子刺激下血管內皮細胞的細胞間黏附分子-1、血管細胞黏附分子-1、內皮細胞選擇素等mRNA會上調，pro-ADM抑制這種上調并降低血管內皮細胞與白細胞的黏附〔11〕。與pro-ADM結合蛋白-130結合保護一氧化氮合成酶從而影響一氧化氮釋放〔12〕并且減弱氧化應激〔13〕來控制炎癥擴散。Pro-ADM呈劑量依賴性地減少血栓素、大腸埃希菌溶血素等所誘導內皮細胞高通透性。抑制依賴于肌動蛋白的內皮細胞收縮，起到內皮細胞功能的穩(wěn)定作用，減少細胞旁的滲出和水腫的形成，具有拮抗炎癥，起保護作用〔14〕。

有研究發(fā)現(xiàn)腎上腺髓質也可合成和分泌BNP，原發(fā)性醛固酮增多癥患者腎上腺內BNP的mRNA增多，BNP合成也增多〔15〕。另有研究結果提示，高血壓患者血漿ADM與BNP呈顯著的正相關，原因可能與調節(jié)兩者合成、分泌的主要因素有相同之處相關〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥中NT-proBNP與ADM也呈顯著正相關，其機制有待進一步研究。本實驗，提示 pro-BNP和pro-ADM在膿毒癥中是一個新的有價值的預測工具。

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