原發性脾臟非霍奇金淋巴瘤1例

王秀艷 劉 英 趙惠榮

(河北聯合大學附屬開灤醫院老年病科，河北 唐山 063000)

脾臟血運豐富，原發性腫瘤發生率極低，而原發性脾臟惡性淋巴瘤臨床更為罕見， Ahmann等〔1〕報告的5 100例脾臟惡性淋巴瘤中，僅49例為原發性脾臟惡性淋巴瘤，占0.96%。由于脾臟原發性惡性腫瘤缺乏特異性臨床表現，故難以早期診斷，并在一定程度上增加了臨床診治的難度。

1 臨床資料

患者男性，73歲，主因發熱3 d入院。持續性高熱，體溫最高達39.6℃，伴全身乏力，無畏寒、寒戰，無其他不適，自行靜點“氨曲南、利巴韋林(病毒唑)”等藥物3 d，仍有發熱，門診查胸部X線提示“左下肺炎”，收入院。入院后查體T：39.0℃，右側腹股溝區可觸及一0.5 cm×0.7 cm大小淋巴結，質中活動無壓痛，雙肺底呼吸音低，未聞及干濕性啰音，腹軟，肝未觸及，脾平臍水平，質軟無壓痛，雙下肢無水腫。血常規白細胞計數(WBC)：4.2×109/L，血紅蛋白(Hgb)：107g/L，血小板(PLT)：110×109/L，單核細胞(MONO%)：14.1%；肝腎功能：總膽紅素(TBIL)：41.60 mmol/L↑，直接膽紅素(DBIL)：12.2 mmol/L↑；腹部超聲：脾臟體積增大，厚度4.9 cm，脾臟下極平臍水平；胸部CT：右肺小結節，雙肺下葉及左肺上葉舌段輕度炎癥及慢性炎癥。予左氧氟沙星、頭孢類抗生素抗炎、利巴韋林抗病毒及對癥支持等治療，仍持續高熱，最高達40℃，抗生素逐步升級，效果不佳。住院期間監測血液學指標：血常規變化：WBC：4.2×109→2.4×109/L，Hgb：107→65 g/L，PLT：110×109→69×109/L，MONO%:14.1%→16.4%；骨髓穿刺：三次均提示增生性貧血；骨髓活檢提示增生低下，未見原始細胞，未見纖維化，未見利氏曼原蟲及鞭毛體。免疫指標：抗核抗體陽性1∶20(+)，抗雙鏈DNA、抗中性粒細胞胞漿抗體兩項、抗ENA抗體、抗心磷脂抗體均陰性；免疫球蛋白測定提示IgM減低。炎性指標：抗單純皰疹病毒抗體、抗風疹病毒抗體、抗巨細胞病毒抗體和EB病毒抗體均陰性；軍團菌、肺炎支原體抗體陰性；外斐氏、肥達反應陰性；布氏桿菌陰性；杜氏利什曼原蟲抗體陰性；血沉68 mm/h；超敏C反應蛋白70 mg/L；結核菌素試驗陰性；肝炎抗體系列正常；4次血培養未見異常；三次心臟彩超均未發現瓣膜贅生物。腫瘤指標：鐵蛋白>2 000 ng/ml。右側腹股溝區淋巴結活檢：慢性淋巴結炎。住院1個月后正電子發射計算機(PET)檢查：巨脾，代謝增高，考慮脾功能亢進，全身PET代謝顯像及CT未見惡性征象；TB細胞亞群分型提示B細胞計數減低，其余各亞群細胞計數均減少，CD8(+)，T細胞有異常激活，T細胞免疫功能低下。住院45 d未能明確診斷，抗炎抗病毒及對癥支持治療效果不佳，仍反復發熱，脾臟進行性增大，三系進行性減少，遂予脾臟切除行病理檢查，病理發現：脾臟大片壞死、出血，正常脾小節幾乎消失，淋巴細胞增生明顯，可見多量體積較大的異常細胞散在分布。細胞胞質嗜雙色性，核大圓形有核仁，可見標志性細胞，核分裂象易見，形態符合腫瘤性增生。病理診斷脾非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B細胞淋巴瘤(圖1)。術后給予利妥昔單抗(美羅華)治療，患者熱退，但出現多臟器衰竭，術后20 d死亡。

圖1 患者脾臟病理圖(HE，×100)

2 討 論

脾臟的原發性惡性腫瘤罕見，在這部分罕見病例中以惡性淋巴瘤為多，約占70%～75%〔2〕。在脾臟原發性惡性淋巴瘤中，非霍奇金淋巴瘤占30%左右，分型又多以B細胞淋巴瘤為主〔3〕。該病好發于中老年人，男性多于女性，早期臨床癥狀常不典型，隨著病程的進展，主要表現為左上腹隱痛不適、飽脹感、上腹部腫塊及局部壓迫癥狀，甚至消瘦、發熱、乏力、貧血等惡性腫瘤的晚期表現。由于脾臟原發性惡性淋巴瘤的臨床表現缺乏特異性，所以必須排除其他原因引起的脾大，該病常用的診斷標準為：脾大及機械性壓迫癥狀為首發癥狀；臨床、生化、血液學及影像學檢查均無其他部位侵犯的證據；脾切除證實腫瘤僅局限于脾臟內或伴脾門淋巴結受累，而無腹腔淋巴結和淺表淋巴結腫大；手術后6個月無其他部位相同類型的惡性淋巴瘤證據，或相同類型的淋巴細胞白血病血象〔4〕。脾臟原發性惡性淋巴瘤的治療手段主要包括脾切除、局部放療及全身化療，脾切除是目前治療脾臟原發性惡性淋巴瘤最有效、最主要的方法，手術既是治療手段，又是診斷方法，診斷有賴于病理證實，術后病理可做出進一步診斷〔5〕?；熓窃l性脾臟惡性淋巴瘤中晚期患者術后必要的輔助治療手段，有研究表明術后輔助化療可以延長患者的生存期〔6〕，最長可達19年〔7〕。不同分期的脾臟原發性惡性淋巴瘤預后存在差異，綜合相關文獻報道脾臟原發性惡性淋巴瘤患者術后5年生存率：Ⅰ期31%～43%；Ⅱ期40%～43%；Ⅲ期10%～14%，中位生存期1～7.48年，結果差異較大，分析原因可能與患者的疾病分期、病理類型、手術方式及放化療等諸多因素有關〔8〕。

本患者最終進行脾臟切除并依據病理學結果得出原發性脾臟非霍奇金淋巴瘤診斷。從診治過程回顧性分析，原發性脾臟惡性淋巴瘤臨床癥狀不典型，缺乏特異性，因此對于不明原因的脾大發熱患者，在經過大量內科檢查仍不能明確診斷時，應盡早采取脾臟切除具有積極意義，不僅在一定程度上提供診斷學依據，而且可以糾正脾功能亢進，同時去除脾臟病灶自身，緩解腹腔內壓力，同時為進一步治療奠定基礎，從而改善預后。

3 參考文獻

1Ahmann D'L,Kiely JM,Harrison EG,etal.Malignant lymphoma of the spleen〔J〕.Cancer,1996;19(1):461-9.

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8張興茂，周志祥，梁建偉，等.脾臟原發性惡性淋巴瘤39例臨床分析〔J〕.腫瘤學雜志,2009;15(10)：944-6.