以腦內彌漫性粟粒樣轉移結節為表現的肺癌腦膜癌病1例

石硙巖 潘振宇 楊國姿 董麗華

(吉林大學第一醫院放療科，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者，女，58歲，診斷肺癌、雙肺多發轉移、多發骨轉移1月余，1個周期化療后3 w，頭痛2 w入院。患者因咳嗽、咳痰2個月，行胸部CT:雙肺彌漫粟粒樣高密度結節影，右肺中葉分葉狀團塊樣高密度影，周邊毛刺影；縱隔內多發腫大淋巴結；胸椎骨質多發類圓形低密度影。痰脫落細胞檢查：找到腺癌細胞。全身骨掃描：全身多發異常放射性增高。診斷為肺腺癌Ⅳ期、雙肺轉移、多發骨轉移。確診后行吉西他濱+卡鉑方案化療1 w期。本次入院前2 w出現間斷頭痛，以雙側顳部為主；癥狀逐漸加重，并伴頸部酸痛不適，無惡心嘔吐。查體：雙側肢體活動正常；未見顱神經陽性體征；項強陰性。3.0T磁共振頭部平掃+增強(圖1)：腦內多發腔隙性腦梗死伴缺血灶；腦內彌漫性粟粒樣異常強化病灶。結合病史及臨床，考慮為多發腦轉移結節，皮層轉移提示可能伴隨腦膜轉移。行腰穿腦脊液檢查：壓力180 mmH2O水柱；蛋白0.46 g/L，潘氏反應陰性，白細胞4×106/L，葡萄糖2.00 mmol/L；腦脊液腫瘤標志物：細胞角蛋白19片段CYFRA21-1 500.0 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶(NSE)測定81.6 ng/ml，糖類抗原153(CA153) 227.40 U/ml，癌胚抗原(CEA) 70.00 ng/ml；液基細胞學檢查：發現腺癌細胞。診斷：多發腦轉移瘤、腦膜轉移。治療方案：1次/w氨甲蝶呤(MTX)12.5 mg+地塞米松5 mg鞘注化療，連續8 w；同時全腦放療Dt 40 Gy/20次/4 w。患者原有神經系統癥狀完全緩解。隨后患者繼續行培美曲塞+鉑類方案化療3 w，后改為酪氨酸激酶抑制劑(TKI)分子靶向治療。隨訪6個月，患者無神經系統癥狀。

T1WI、T2WI、T2FLARE像均未見明確病灶；T1WI增強掃描像可見腦內彌漫性粟粒樣異常強化信號

2 討 論

腦膜癌病也稱腦膜轉移，或癌性腦膜炎，為腫瘤細胞侵入蛛網膜下腔及腦脊液中，彌漫浸潤軟腦膜或蛛網膜(柔腦膜)〔1〕。腦膜轉移影像學表現復雜多樣，磁共振T1 增強掃描在腦膜轉移的影像學檢查中，較磁共振其他序列及CT掃描具有更高的敏感度及特異度，是目前腦膜轉移首選影像學檢查方法〔1〕。早在上世紀90年代已有回顧性研究〔2,3〕，將腦膜轉移的影像學特征性表現分為軟腦膜-蛛網膜異常強化、室管膜異常強化、硬腦膜強化、脊髓及馬尾神經種植結節、腦表及腦溝回內轉移結節、顱神經強化、交通性腦積水。最為經典的分類為Freilich等〔2〕將特征性影像學表現分為診斷組、提示組及陰性組三類。診斷性特征包括腦脊膜點線樣強化、室管膜強化、椎管內及馬尾神經種植轉移；提示性特征包括近腦表及腦溝回內轉移病灶、硬膜強化、腦室內轉移、顱神經強化、交通性腦積水。其認為具有診斷組特點的影像學表現患者可直接診斷本病，而提示組、陰性組需結合腦脊液檢查及患者臨床表現綜合判定。本例患者應屬于腦表及溝回內轉移結節的影像學類型，最終診斷依據為腦脊液細胞學檢查發現腺癌細胞。本例患者磁共振表現需與粟粒樣腦結核瘤、腦囊蟲病相鑒別。粟粒樣腦結核多表現為T1WI呈等或略高信號，T2WI呈等或略低信號，增強掃描結節樣強化或環狀強化〔4〕。不同時期的腦囊蟲病灶具有一定差別，多表現為T1加權像低信號，T2加權像高信號，增強掃描病灶可為環形或點狀強化〔5〕。本例患者磁共振T1增強掃描表現為腦內彌漫性粟粒樣強化結節，而T1WI、T2WI及FLARE序列未見明顯異常；結合患者病史、臨床表現及腦脊液相關檢查綜合分析，可以明確診斷。

腦膜轉移預后極差，是惡性腫瘤的致死性并發癥，治療后中位生存期3～6個月〔1〕。治療的主要目的在于緩解癥狀，改善患者生存質量，延長生存時間。由于整個中樞神經系統暴露在腫瘤細胞刺激下，故需要以化療為主的全中樞治療，配合引起癥狀區或影像學顯示的病灶區放射治療〔1〕。兩種治療方法的結合模式尚無標準方案。鞘內化療是最為直接而有效的化療方案；MTX仍是臨床上最為常用且有效的治療實體腫瘤腦膜轉移的鞘內化療藥物〔1〕。成人腦脊液總量較為固定，約100～150 ml，每次鞘注MTX 10～15 mg，1～2次/w給藥，腦脊液中即可達到有效的細胞毒性殺傷濃度。鞘注糖皮質激素可有效降低化療所致的神經系統毒性作用及化學性腦膜炎發生率〔1〕。本例患者采取MTX鞘注化療，同步全腦放療的方案，有效緩解了神經功能障礙，提高了生活質量；為降低同步治療的副反應，減少了給藥密度，采取1次/w給藥，患者耐受性良好，隨訪6個月，無明顯副反應發生。分析其優勢可能在于：(1)MTX為抗代謝類抗腫瘤藥，屬細胞周期特異性藥物，主要作用于S期細胞；放療對于G2期及M期細胞敏感，G1末期較敏感，S期耐受。放療同步MTX化療，協同作用于不同細胞周期敏感時相，有可能提高抗腫瘤效果。(2)MTX對放療具有增敏作用〔6〕。(3)較放療、鞘內化療分段治療，可縮短總治療時間；原有神經系統癥狀改善后，可盡早行全身化療，適用于同時伴有顱外病灶患者的綜合治療。(4)全腦放療后，血腦屏障打開，可提高全身化療藥物在腦脊液中的濃度。

3 參考文獻

1潘振宇，王愛林，董麗華.惡性實體腫瘤腦膜轉移的研究進展〔J〕.腫瘤研究與臨床，2012;24(3)：208-10.

2Freilich RJ,Krol G,DeAngelis LM. Neuroimaging and cerebrospinal fluid cytology in the diagnosis of leptomeningeal metastasis〔J〕. Ann Neurol,1995;38(1):51-7.

3Collie DA,Brush JP,Lammie GA,etal. Imaging features of leptomeningeal metastases〔J〕. Clin Radiol,1999;54(1):765-71.

4孟亞豐，李坤成，張念察.7例顱內結核瘤的MRI診斷〔J〕.中華放射學雜志,1999;33(10):680-3.

5買正軍，孫 濤，馬 輝.腦囊蟲病人血清、腦脊液中抗體在MRI對各期的變化〔J〕.中華神經醫學雜志,2004;3(3):213-4.

6Kim A,Lee JE,Jang WS,etal. A combination of methotrexate and irradiation promotes cell death in NK/T-cell lymphoma cells via down-regulation of NF-κB signaling〔J〕.Leuk Res,2012;36(3):350-7.