和肽素和降鈣素原及其他炎癥指標在腦卒中患者發生感染中的預測價值

鄧石雄

(增城市人民醫院檢驗科,廣東 增城 511300)

腦卒中發生后，肺部感染與尿路感染是最常見的感染并發癥，給患者帶來極大的危險，合理的在早期應用抗生素在臨床工作中得到了較多認可，選擇感染發生適當地預測指標非常重要〔1～3〕。本研究采用和肽素、降鈣素原(PCT)及其他炎癥指標進行分析，對腦卒中后發生感染進行預測，探究相關炎癥指標對預測的價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 納入2011年1月至2012年12月我院因新發腦卒中入院的患者412例，其中男248例，女112例，患病時平均年齡(64.3±14.5)歲。有341例(82.8%)患者腦卒中后未發生感染，71例(17.2%)發病后5 d之內發生感染。22例(31.0%)患肺炎，27例(38.0%)尿路感染，22例(31.0%)為其他感染(敗血癥9例；靜脈炎4例；腸胃炎3例；脂膜炎2例，陰道炎4例)。見表1。所有患者均符合第4屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標準〔4〕。患者入院5 d以后發生感染者納入感染組，未發生感染者納入未感染組。新發腦卒中為未有腦卒中史，發病72 h以內即入院。將感染組患者分為呼吸系統感染、尿路感染及其他感染。呼吸系統感染：呼吸異常檢查，胸部X線片示肺浸潤；有膿性痰、咳嗽，下呼吸道分泌物或血液培養陽性。尿路感染：發熱(≥38.0℃)，亞硝酸鹽陽性尿樣，白細胞尿(>40/μl)或菌尿(≥104/ml)。其他感染：體溫≥38.0℃，白細胞計數(WBC)≥10×109/L或C反應蛋白(CRP)≥10 mg/L，具有感染的表現。排除以下患者：入院前已有明確感染體征患者、體溫≥38.0℃、需要機械插管的患者；入院5 d內發生感染。

表1 兩組患者一般資料比較〔中位數(四分位數間距)〕

1.2研究方法 采集病案記錄，采用自行設計的表格錄入患者的相關資料(包括患者的年齡、性別、入院時血壓、體溫、腦卒中類型、冠心病史、腦卒中史、高血壓史、吸煙史、飲酒史等)。入院時行常規體格檢查；于入院即刻、第3天采集血樣，實驗室常規方法檢測WBC、CRP、PCT、和肽素、單核細胞水平，取兩者均值。由主治大夫使用經年齡調整的查爾森合并癥指數(CCI)評估合并疾病，評估合并疾病的數量及對患者的影響。

2 結 果

2.1Logistic多元分析結果 以是否發生感染為因變量，以表1中的因素為自變量，采用Forward Stepwise(Conditional LR)法經多元Logistic回歸分析篩選出5個對感染發生統計學意義的變量，分別為CRP、WBC、單核細胞、PCT、和肽素。見表2。

2.2各指標的曲線下面積(AUC)比較 根據多元回歸分析結果，對篩選出來的變量繪制ROC，同時將以上指標進行組合分析，結果表明WBC+CRP+和肽素+PCT組合后與其他組合及單個指標相比AUC最大，預測價值更高。見表3。

表2 Logistic多元分析結果

表3 各指標的AUC比較

3 討 論

腦卒中發生后往往合并感染，有研究〔5〕報道腦卒中合并肺部感染的腦卒中患者30 d后的死亡率為27%，遠高于未合并感染者的4%。臨床工作中日益重視腦卒中后感染的危害，預防性感染措施已經被越來越多的臨床醫師所認可，如何在早期篩查出需要抗感染的患者，采用何種簡便有效的標準來界定這一部分患者值得研究，炎性因子參與腦卒中的發生發展已有較多的研究，炎癥細胞因子不但具有神經損傷、神經毒性作用，而且各種炎癥細胞因子之間相互影響、相互作用，共同參與腦卒中的病理過程〔6,7〕。各種炎性介質產生的時程和作用并不相同，各種細胞因子互相誘導產生、互相制約，形成一個炎癥細胞因子級聯網絡〔8,9〕。

細胞內病原體能引起持續甚至終生的感染，或是引起長期免疫反應，反復急性炎癥或潛在反復慢性炎癥能造成動脈粥樣硬化性血管病變反復加重，許多機制可以解釋感染、炎癥與腦卒中的相關性〔10〕。本文中的指標是常用的指標，被用于反應機體炎癥狀態及內分泌變化，對腦卒中后感染發生的預測作用值得探討。

本文研究結果表明CRP、WBC、單核細胞、PCT、和肽素進入到多元回歸方程，表明水平越高的患者發生感染的概率越高。CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白，與其他炎癥因子如WBC總數,紅細胞沉降率和多形核白細胞等具有密切相關性。CRP與WBC存在正相關，在炎癥反應中起著積極作用,使人體具有非特異性抵抗力。在患者疾病發作時,CRP可早于WBC而上升,恢復正常也很快，故具有極高的敏感性〔11〕。PCT反映了全身炎癥反應的活躍程度，有選擇性地對系統性細菌感染、相似菌感染及原蟲感染有反應，而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或僅有輕度反應。由于細菌感染和病毒感染治療上存在本質性的差別，因此PCT對具有非特異性感染癥狀的患者治療可提供有價值的信息。和肽素是新近發現的對嚴重腦卒中有預測意義的指標，是前精氨酸加壓素原C末端的一部分，不受血漿滲透壓影響，結果變異小，可長期保存，可以準確反映前精氨酸加壓素原的血漿濃度。已有研究表明，和肽素可用于下呼吸道感染患者的危險分層，經抗生素預處理的社區獲得性肺炎患者，和肽素水平顯著下降，而未經預處理者和肽素水平隨著病情的加重而升高〔12〕。

對以上指標繪制ROC曲線，發現CRP、WBC、單核細胞、PCT、和肽素對腦卒中后感染均有顯著的預測作用。一般認為AUC<0.5為無診斷價值，0.5≤AUC<0.7為診斷準確性較低，0.7≤AUC<0.9為診斷準確性較好，AUC≥0.9表示診斷準確性最高。本次研究中CRP、WBC、PCT、和肽素均超過0.8，單核細胞的AUC接近0.8，可認為以上指標的預測準確性較好。對以上指標進行組合檢驗，結果發現WBC+CRP+和肽素+PCT的AUC接近0.9，是所有組合中準確性最高的，高于其他組合，也高于單個指標的AUC。因此，WBC+CRP+和肽素+PCT能夠很好地預測腦卒中患者發生感染，可以應用于臨床早期判斷腦卒中患者是否會繼發感染，對臨床預處理具有指示作用。

本次研究是隊列研究，取入院時與入院3 d的測量均值，因此不能完全反映機體的動態變化。其次，未能納入更大的樣本量，結果仍需要進一步的驗證。本研究未采用更多的炎癥指標，腦卒中患者機體復雜的炎癥生理機制目前仍尚未完全清晰，是否有其他潛在因子的作用仍然值得進一步探討，本次研究結果也未能對其具體的機制進行分析。但是，本次研究結果采用的指標均為常規檢測項目，簡便易測，且特異度、靈敏度均較高，預測價值也較高，對臨床工作具有一定的實際意義。

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